承包S9标（2011）质报 号
致：中国水利水电建设工程咨询北京公司南水北调中线高元段监理部
渠道工程2渠道分部工程2渠道衬砌混凝土板伸缩缝施工 单元工程（及编码: )已按合同要求完成施工，经自检合格，请贵方核验。
附：1、渠道衬砌混凝土板伸缩缝施工单元工程质量表
2、渠道衬砌混凝土板伸缩缝施工单元工程“三检表”
承 包 人：中国水利水电第五工程局有限公司南水北调
中线工程元氏Ⅱ段工程项目经理部
质量负责人：
| 日 期： 年 月 日 |
| 审核意见: 监理机构：中国水利水电建设工程咨询北京公司 南水北调中线高元段监理部 监理工程师： 日 期： 年 月 日 |
| 单位工程名称、编码 | 渠道工程2 ZG7.10/S9/04/ | 单元工程部位 | ||||||||||||
| 分部工程名称、编码 | 渠道分部工程2 ZG7.10/S9/04/02 | 单元工程量 | ||||||||||||
| 单元工程名称、编码 | 衬砌混凝土板伸缩缝施工 ZG7.10/S9/04/02 | 检验日期 | 年 月 日～ 年 月 日 | |||||||||||
| 施工单位名称 | 中国水利水电第五工程局有限公司南水北调中线干线工程元氏Ⅱ段工程项目经理部 | 监理单位名称 | 中国水利水电建设工程咨询北京公司南水北调中线高元段监理部 | |||||||||||
| 项次 | 检验项目 | 质量标准 | 检查（测）结果 | 评定 | ||||||||||
| 主控项目 | 1 | 切缝深度 | 允许偏差：-5mm～0mm | 实 测 值 | 合格点数 | 合格率 | ||||||||
| 2 | 密封胶灌缝 厚度 | ≥设计厚度值 | 实 测 值 | 合格点数 | 合格率 | |||||||||
| 一般项目 | 1 | 伸缩缝宽度 | 设计缝宽0～+3mm | 实 测 值 | 合格点数 | 合格率 | ||||||||
| 2 | 伸缩缝顺直度 | ≤15mm/20m | 实 测 值 | 合格点数 | 合格率 | |||||||||
| 3 | 伸缩缝清理 | 伸缩缝内的灰末及松动混凝土余渣等杂物清理干净 | ||||||||||||
| 4 | 伸缩缝填充 | 填充材料必须准确到位，灌缝材料应饱满，表面齐平，粘结牢固，压实抹光，边缘顺直 | ||||||||||||
| 施工单位 自评意见 | 主控项目的检查项目符合 标准，一般项目的检查项目符合 标准。主控项目和一般项目的检测单项 ，优良率 %，单元工程施工质量等级评定为 。 | |||||||||||||
| 终检人员签名 | 签名日期 | 年 月 日 | ||||||||||||
| 监理机构 复核意见 | ||||||||||||||
| 监理工程师签名 | 签名日期 | 年 月 日 | ||||||||||||
| 分部工程名称、编码 | 渠道工程2 ZG7.10/S9/04/ | 单元工程部位 | ||||||
| 单元工程名称、编码 | 渠道分部工程2 ZG7.10/S9/04/02 | 单元工程量 | ||||||
| 施工单位名称 | 衬砌混凝土板伸缩缝施工 ZG7.10/S9/04/02 | 检验日期 | 年 月 日～ 年 月 日 | |||||
| 项次 | 检验项目 | 质量标准 | 检查（测）结果 | |||||
| 主控项目 | 1 | 切缝深度 | 允许偏差：-5mm～0mm | 实 测 值 | ||||
| 2 | 密封胶灌缝 厚度 | ≥设计厚度值 | 实 测 值 | |||||
| 一般项目 | 1 | 伸缩缝宽度 | 设计缝宽0～+3mm | 实 测 值 | ||||
| 2 | 伸缩缝顺直度 | ≤15mm/20m | 实 测 值 | |||||
| 3 | 伸缩缝清理 | 伸缩缝内的灰末及松动混凝土余渣等杂物清理干净 | ||||||
| 4 | 伸缩缝填充 | 填充材料必须准确到位，灌缝材料应饱满，表面齐平，粘结牢固，压实抹光，边缘顺直 | ||||||
| 初检 | 年 月 日 | |||||||
| 分部工程名称、编码 | 渠道工程2 ZG7.10/S9/04/ | 单元工程部位 | ||||||
| 单元工程名称、编码 | 渠道分部工程2 ZG7.10/S9/04/02 | 单元工程量 | ||||||
| 施工单位名称 | 衬砌混凝土板伸缩缝施工 ZG7.10/S9/04/02 | 检验日期 | 年 月 日～ 年 月 日 | |||||
| 项次 | 检验项目 | 质量标准 | 检查（测）结果 | |||||
| 主控项目 | 1 | 切缝深度 | 允许偏差：-5mm～0mm | 实 测 值 | ||||
| 2 | 密封胶灌缝 厚度 | ≥设计厚度值 | 实 测 值 | |||||
| 一般项目 | 1 | 伸缩缝宽度 | 设计缝宽0～+3mm | 实 测 值 | ||||
| 2 | 伸缩缝顺直度 | ≤15mm/20m | 实 测 值 | |||||
| 3 | 伸缩缝清理 | 伸缩缝内的灰末及松动混凝土余渣等杂物清理干净 | ||||||
| 4 | 伸缩缝填充 | 填充材料必须准确到位，灌缝材料应饱满，表面齐平，粘结牢固，压实抹光，边缘顺直 | ||||||
| 复检 | 年 月 日 | |||||||
| 分部工程名称、编码 | 渠道工程2 ZG7.10/S9/04/ | 单元工程部位 | ||||||
| 单元工程名称、编码 | 渠道分部工程2 ZG7.10/S9/04/02 | 单元工程量 | ||||||
| 施工单位名称 | 衬砌混凝土板伸缩缝施工 ZG7.10/S9/04/02 | 检验日期 | 年 月 日～ 年 月 日 | |||||
| 项次 | 检验项目 | 质量标准 | 检查（测）结果 | |||||
| 主控项目 | 1 | 切缝深度 | 允许偏差：-5mm～0mm | 实 测 值 | ||||
| 2 | 密封胶灌缝 厚度 | ≥设计厚度值 | 实 测 值 | |||||
| 一般项目 | 1 | 伸缩缝宽度 | 设计缝宽0～+3mm | 实 测 值 | ||||
| 2 | 伸缩缝顺直度 | ≤15mm/20m | 实 测 值 | |||||
| 3 | 伸缩缝清理 | 伸缩缝内的灰末及松动混凝土余渣等杂物清理干净 | ||||||
| 4 | 伸缩缝填充 | 填充材料必须准确到位，灌缝材料应饱满，表面齐平，粘结牢固，压实抹光，边缘顺直 | ||||||
| 终检 | 年 月 日 | |||||||
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