科室质量控制记录[1]

二、本月抽查10份归档病历，主要体现在：病历字迹潦草，病程中不能体现理法方药一致性，上级医师查房记录无辩证分析，无治疗法则、处方、用药要点讲解，未能辨证使用中成药，对出现的问题未进行整改。

1、 部份病历中摹仿、代替他人签名

2、个别病历现病史明显缺陷：没有按《中医病历书写基本规范》书写，包括：主要症状、病情演变、诊疗经过等描述不清，无鉴别意义的阴性症状、体征。

3、婚育史、月经史不详或者女性病员无月经史。

4、西医诊断依据不充分或不完整，有的甚至仅“病史、症状、体征、辅检”八字。

5、病程记录较空洞、查房记录无指导意义。

6、死亡记录明显缺陷：有的无抢救经过、死亡时间及死亡原因。

7、别字较普遍：如：罗音-啰音、辩证-辨证、涡斜- 斜、曀嗝-噎膈等等。

8、复制粘贴导致五花八门的错误：如：姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况等前后不一致，症状、体征前后不一致，病变部位、受伤原因等前后不一致。

   以上错误，大多是责任心不够强造成的：引入或复制粘贴的病历没有审阅、修改所导致。请大家高度重视！

病案号

控内容

二、病历检查发现的问题：

1、 部分病历无辨证：受病历模板影响（病人以······为主要表现，符合祖国医学······诊断，本病病因······，病位······，病机······，病性······），个别医生未写中医辨证分析。

2、个别病历现病史明显缺陷：没有按《中医病历书写基本规范》书写，包括：主要症状、病情演变、诊疗经过等描述不清，无鉴别意义的阴性症状、体征。

3、婚育史、月经史不详或者女性病员无月经史。

4、西医诊断依据不充分或不完整，有的甚至仅“病史、症状、体征、辅检”八字。

5、病程记录较空洞、查房记录无指导意义。

6、死亡记录明显缺陷：有的无抢救经过、死亡时间及死亡原因。

7、别字较普遍：如：罗音-啰音、辩证-辨证、涡斜- 斜、曀嗝-噎膈等等。

8、复制粘贴导致五花八门的错误：如：姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况等前后不一致，症状、体征前后不一致，病变部位、受伤原因等前后不一致。

进措施

1、督促学习中医病历书写规范，按中医病历书写规范要求纠正病历书写错误；     

2、要求主管医师及时请查房医师签字；

3、征对病历书写责任心不强，要求主管医师必须严格检查，杜绝错别字及复制粘贴错误。

4、督促及时完成病历及病程记录，病程记录必须反映疾病变化过程。

持续改进

效果评价

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