工程名称： 检查时间： 年 月 日
| 序号 | 检查项目 | 检查内容 | 检查结果 |
| 1 | 资料 | 是否建立安全防护用品的采购、使用、管理等各项制度 | 已建立各项制度 |
| 采购的安全防护用品是否“三证”齐全； （生产许可证、产品合格证、备案证） | 防护用品“三证”齐全 | ||
| 是否建立安全防护用品台帐 | 已建立安全防护用品台账 | ||
| 是否按规定提取安全防护、文明施工措施费 | 已按规定提取各项措施费 | ||
| 是否建立安全防护、文明施工措施费管理台帐 | 已建立各项费用台账 | ||
| 2 | 安全帽 | 作业人员是否正确佩戴安全帽； | 正确佩戴安全帽 |
| 是否能承受5公斤钢锤自1米高度自由落下的冲击，内衬与系带完好 | 经检查性能达到要求 | ||
| 3 | 安全带 | 作业人员是否正确使用安全带 | 作业人员正确使用安全带 |
| 100kg重量检验，自由坠落，做冲击试验，应无破断 | 经试验无破断 | ||
| 4 | 密目式安全网 | 是否存在无安全防护或防护不严密的 | 不存在 |
| 是否阻燃型且重量大于或等于3公斤 | 是 | ||
| 耐贯试验：将密目网与地面成30度夹角放好，四边拉直固定，用直径48×3.5的重5kg的钢管，在网中心3M高度自由落下，网不贯穿为合格 | 经检验合格 | ||
| 冲击试验：将密目网水平拉紧固定，在网中心上方1.5M处,用一个100kg重的砂袋自由落下,网绳不断裂 | 经检验不断裂 | ||
| 检查结论： 检查人员签字： 施工单位盖章： 年 月 日 | |||
| 检查结论： 检查人员签字： 监理单位盖章： 年 月 日 | |||
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