| 药物名称 | |||||||||||||||||||||||||
| 申办方/CRO | |||||||||||||||||||||||||
| 承担科室 | 项目负责人 | 临床分期 | |||||||||||||||||||||||
| 项目开始时间 | 项目完成（或计划）时间 | ||||||||||||||||||||||||
| 筛选失败例数 | 入组例数 | 已完成例数 | 脱落例数 | ||||||||||||||||||||||
| 项目是否已经完成 | □ 是 □ 否 | ||||||||||||||||||||||||
| 打款信息表 | |||||||||||||||||||||||||
| 打款时间 | 观察费 | 检查费 | 质控费 | 补偿费 | 档案费 | 其他费用 | 税费 | 合计 | |||||||||||||||||
| 合计 | |||||||||||||||||||||||||
| 检验（查）费核算表 | |||||||||||||||||||||||||
| 序号 | 检查项目 | 所在科室 | 例数 | 次数 | 单价（元） | 合计（元） | |||||||||||||||||||
| 已提取的研究经费 | 本次申请提取经费 | ||||||||||||||||||||||||
| 本次提取费用计算说明: 1.观察费 2.检查费 3.其他费用 填报人签名： 项目负责人签名： 科主任签名： 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||||
(一)观察费明细
| 受试者编号 | 筛选期 | 访视1 | 访视2 | …… | 合计（元） |
| 完成病例 | |||||
| 脱落病例 | |||||
| 筛选失败 | |||||
| 合计（元） | |||||
(二)检查费明细
| 受试者编号 | 访视周期 | 检验科 | 放射科 | CT室 | …… | 合计（元） |
| 血常规 | X线 | 胸部CT | …… | |||
| 完成病例 | ||||||
| 筛选期 | ||||||
| 访视1 | ||||||
| …… | ||||||
| 合计（元） | ||||||
| 脱落病例 | ||||||
| 筛选期 | ||||||
| 访视1 | ||||||
| …… | ||||||
| 合计（元） | ||||||
| 筛选失败 | ||||||
| 筛选期 | ||||||
| 访视1 | ||||||
| …… | ||||||
| 合计（元） | ||||||
| 总合计（元） | ||||||
| 盖章检验检查单号 /数量（张） | ||||||
| 已使用检验检查单号 /数量（张） | ||||||
| /数量（张） | ||||||
(三)受试者费明细
| 受试者编号 | 筛选期 | 访视1 | 访视2 | …… | 合计（元） |
| 完成病例 | |||||
| 脱落病例 | |||||
| 筛选失败 | |||||
| 合计（元） | |||||
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