转诊转院申请表正面
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责编：小OO
时间：2025-10-03 09:54:32
转诊转院申请表正面
（正面）吉林省省直医疗、工伤、生育保险转诊、转院审批表姓名性别年龄医保编号人员类别在职□退休□二级保健对象□工伤□建国前参加工作的退休人员□劳模□单位名称经办人联系电话固话：手机:主要病情及初诊意见初诊医师：联系电话：会诊专家意见转诊原因：无法诊断□无法治疗□转诊医院：诊疗目的：诊断□治疗□会诊专家签章：年月日医院医保管理部门意见"（公章）审核人签章：年月日患者单位审核主要情况：审核人签字：（公章）联系电话：年月日省医保局审核意见转往医院规定时限年月日至年月日费用限额万仟元整（￥元）"审核人：
导读（正面）吉林省省直医疗、工伤、生育保险转诊、转院审批表姓名性别年龄医保编号人员类别在职□退休□二级保健对象□工伤□建国前参加工作的退休人员□劳模□单位名称经办人联系电话固话：手机:主要病情及初诊意见初诊医师：联系电话：会诊专家意见转诊原因：无法诊断□无法治疗□转诊医院：诊疗目的：诊断□治疗□会诊专家签章：年月日医院医保管理部门意见"（公章）审核人签章：年月日患者单位审核主要情况：审核人签字：（公章）联系电话：年月日省医保局审核意见转往医院规定时限年月日至年月日费用限额万仟元整（￥元）"审核人：
（正面）
吉林省省直医疗、工伤、生育保险
转诊、转院审批表
| | 姓名 | | 性 别 | | 年 龄 | | 医保 编号 | |
| | 人员类别 | 在职□ 退休□ 二级保健对象□ 工伤□ 建国前参加工作的退休人员□ 劳模□ |
| | 单位名称 | | 经办人 | | 联系 电话 | 固话： |
| | 手机: |
| | 主要病情及初诊意见 | 初诊医师： 联系电话： | 会诊专家意见 | 转诊原因： 无法诊断 □ 无法治疗 □ 转诊医院： 诊疗目的： 诊断 □ 治疗 □ 会诊专家签章： 年 月 日 |
| 医院医保管理部门意见 | " （公 章） 审核人签章： 年 月 日 | 患者单位审核 | 主要情况： 审核人签字： （公 章） 联系电话： 年 月 日 |
| | 省 医 保 局 审 核 意 见 |
| | 转 往 医 院 | |
| | 规 定 时 限 | 年 月 日 至 年 月 日 |
| | 费 用 限 额 | 万 仟元整（￥ 元） |
| | " 审核人： 审批人： （ 公 章） 年 月 日 | 延期续批情况： 第一次续批 时间： 年 月 日 金额： 万 千（￥ 元）审核人： |
| | 延期续批情况： 第二次续批 时间： 年 月 日 金额： 万 千（￥ 元）审核人： |
转诊转院申请表正面
（正面）吉林省省直医疗、工伤、生育保险转诊、转院审批表姓名性别年龄医保编号人员类别在职□退休□二级保健对象□工伤□建国前参加工作的退休人员□劳模□单位名称经办人联系电话固话：手机:主要病情及初诊意见初诊医师：联系电话：会诊专家意见转诊原因：无法诊断□无法治疗□转诊医院：诊疗目的：诊断□治疗□会诊专家签章：年月日医院医保管理部门意见"（公章）审核人签章：年月日患者单位审核主要情况：审核人签字：（公章）联系电话：年月日省医保局审核意见转往医院规定时限年月日至年月日费用限额万仟元整（￥元）"审核人：
