颅内血肿护理查房-朱慧萍

微创骨科三区朱慧萍

2012-11-22定义

•颅内血肿是脑损伤中最常见最严重的继发性病变。当脑损伤后颅内出血聚集在颅腔的一定部位而且达到相当的体积后，造成颅内压增高，脑组织受压而引起相应的临床症状，称为颅内血肿。发生率约占闭合性颅脑损伤的10％和重型颅脑损伤的40％～50％。

•外伤性颅内血肿形成后，其严重性在于可引起颅内压增高而导致脑疝；早期及时处理，可在很大程度上改善预后。

•按血肿的来源和部位可分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿及脑内血肿等。

•血肿常与原发性脑损伤相伴发生，也可在没有明显原发性脑损伤情况下单独发生。

•按直肿引起颅内压增高或早期脑疝症状所需时间，将其分为三型：72小时以内者为急性型，3日以后到3周以内为亚急性型，超过3周为慢性型。

病史概况发展•患者，男性，47岁，因“跌倒致头部外伤1h”

于2012-10-14急诊收治入科。患者源于入院

前1小时走路时不慎跌倒，额部撞击门框,枕

部着地致头痛头晕被送入院，以“左额顶部

脑挫伤”收入我科。入科时前额头皮“V”

裂伤，约4cm，左上肢内侧皮肤裂伤，约2cm。

双侧瞳孔等大等圆直径为1.5mm ,右眼稍肿

胀,无淤血,鼻腔内有少量血迹。

•入院当天夜间出现上腹部疼痛，查淀粉酶提示血淀粉酶增高，予抗感染、生长抑素等对

症治疗。10-15复查头颅CT提示左额顶部脑

内血肿约25ml，即刻在气管插管全麻下行脑

内血肿清除术+去骨瓣减压术。予术后营养

神经，脱水，抗感染，一直胰酶分泌等综合

治疗，脑内血肿愈合佳。

病史概况发展

•病程中多次复查血、尿淀粉酶提示血尿淀粉酶持续增高，继续予生长抑素,654-2 5-fu等综合治疗效果不明显。11月8号差肝胆胰MRCP提示，肝内胆管走行正常，未见明显扩张，胆总管及左右肝管显影良好，管径无增粗，胆囊体积较大，囊内未见明显异常信号，胰管未见显影，一线大小，形态及信号未见明显异常，血常规生化全套正常，11月9号夜间患者出现右上腹部痛，墨菲氏征（+）查血常规提示WBC14.8×109/l急查生化提示：胆红素40.7μmol/l,间接胆红素21.5μmol/l.血淀粉酶222u/l。体温正常，继予上述治疗后疼痛症状短暂缓解，考虑胰腺炎炎症压迫胆总管至胆道阻塞、胆囊积液，胰腺癌并胰腺炎压迫胆管，胆道阻塞、胆囊积液，以及胆管结石引起的胆道梗阻，胆囊积液。后转至上级医院进行进一步治疗。

基础检查

•查体T 37.2 R 16次/min HR 80次/min BP 140/80mmHg.

•患者入科时神志清，精神稍萎，前额头皮“V”裂伤，约4cm，左上肢内侧皮肤裂伤，约2cm，其余皮肤无黄染、皮疹、紫癜。全身浅表淋巴结未触及肿大，左颞枕部皮下包块，双睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳等大等圆，对光反应灵敏，鼻无畸形，鼻内无脓血性渗出物，个鼻窦无压痛，外耳无畸形，外耳道无脓性渗出物，乳突无压痛，唇无紫绀，咽部无红肿，双侧扁桃体未见肿大，颈无畸形，颈软无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，气管居中，胸无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率80次/min 律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，外阴急肛门未查。

神经外科专科检查

•自患者意识清，精神稍萎，言语清晰，回答切题，指令动作，GCS评分15分，言语清晰情感记忆力计算力理解力正常毛发分布均匀，双侧瞳孔等大等圆，D=1.5mm，对光反射均灵敏，视力正常，无眼睑下垂面部无压痛点颈部活动自如颈动脉搏动有力无血管杂音四肢无畸形活动自如肌肉无压痛生理反射存在腱反射对称活跃Babinski征、Oppoenheim征、Gordon 征、Chaddock征、Hoffmann征等病理反射未引出，无明显感觉障碍，无脑膜刺激征。

辅助检查•头颅CT 示：左额顶部脑挫伤

主要护理问题或护理诊断

1.生命体征变化的可能：与术后再出血、脑水肿有关

2.清理呼吸道无效：与意识不清、分泌物多等有关

3.体温过高：与体温调节中枢受损、肺部感染、颅内感染等有关

4.营养失调：与进食模式改变、机体代谢率增高等有关

5.自理能力缺陷：与肢体功能丧失、意识障碍、绝对卧床休息有关6.潜在的皮肤完整性受损：与长期卧床、不能自主翻身有关

7.有感染的可能：与手术创伤、引流管置管、留置导尿管有关

8.潜在并发症：脑疝、肢体废用综合征、便秘应激性溃疡；感染；肺部并发症；深静脉血栓•生命体征变化的可能

•1 每半小时观察神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、体温及肢体活动情况、伤口渗血情况。

•2 保证病人绝对卧床。

•3 观察引流液的色、质、量，并准确记录。

•4 观察头部骨窗压力

•5 床边备好吸引器，气管切开包等抢救用物。

•6抬高床头30度。

•7 监测口唇、面色、氧饱和度，调节氧流量至3升/分。

•8 术后24小时取健侧卧位。

清理呼吸道无效

•1 每2小时翻身拍背，动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，骨隆突处垫以软枕。

•2 保持床铺清洁、干燥、平整、无碎屑。

•3 每天温水擦浴1-2次，并按摩受压部位，观察全身皮肤情况，如有异常，及时处理。

•4 每周一次定时修剪指甲，防止病人不自主抓伤皮肤。

•5 给予高蛋白、高热量、富含维生素的饮食。•6 使用约束带时，每2小时放松15-20分钟，并按摩局部皮肤，以促进肢体末梢血液循环。

体温过高

•1 每4小时测量体温一次

•2 体温超过39°C时予物理降温：冰枕、冰囊、降温床、温水酒精擦浴

•3 遵医嘱合理使用抗生素，退热剂

•4 补充液体量，多饮水，予清淡饮食

•5 口腔护理2次/日

•6 保持呼吸道通畅

•7 调整衣着，减少盖被，开窗通风，保持环境温度稳定营养失调

•1评估病人营养状况及以往进食习惯，遵医嘱及时准确提供各种需要

•2 鼻饲给予高热量、高蛋白质、高维生素的流质，鼻饲的温度为38-40℃,灌注速度不易过快，以免造成食管反流，引起吸入性肺炎，注食时应抬高床头45º,注食前后分别予30ml温开水冲洗鼻饲管，注意每次注食前回抽少许胃常时方能注食，若出现咖啡色样液，则暂停进食，及时报告医生，若回抽物为未消化食物，则应根据抽出量来调整鼻饲及间隔时间，肠内营养不能满足机体需要，应静脉补充营养。

自理能力缺陷

•1 协助病人完成一切生活起居：如饮食、洗漱、大小便。

•2 患肢被动伸屈活动及肌肉按摩4次/日，每次20分钟。

•3 每2小时翻身一次，维持肢体功能位。•4 对躁动不安的患者给予约束带约束（注意观察约束处皮肤），床旁加护床栏，必要时遵医嘱给予镇静剂。

潜在的皮肤完整性受损

•1 每2小时翻身拍背，动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，骨隆突处垫以软枕。

•2 保持床铺清洁、干燥、平整、无碎屑。

•3 每天温水擦浴1-2次，并按摩受压部位，观察全身皮肤情况，如有异常，及时处理。

•4 每周一次定时修剪指甲，防止病人不自主抓伤皮肤。

•5 给予高蛋白、高热量、富含维生素的饮食。•6 使用约束带时，每2小时放松15-20分钟，并按摩局部皮肤，以促进肢体末梢血液循环。

有感染的可能

•1妥善固定引流管，观察引流液的色、质、量，并准确记录，定期更换，每日两次会阴湿敷。

•2监测病人有无感染的症状及体征。

•3严格执行无菌技术操作，预防交叉感染。•4严格陪伴、探视制度，减少感染源

•5监测化验结果，发现有无异常。

•5遵医嘱使用抗生素。

•6嘱病人多饮水。

•3.头部引流管的护理摇高床头15-30º，在无菌操作下接上引流袋，并将引流袋悬挂于床头，保持引流管通畅、不可牵拉、扭曲、受压、并记录引流液的性质和量，严防在搬动过程中牵拉引流管防止引流管阻塞，若引流管被血凝块或沉淀物阻塞，应用双手顺行捏挤至引流管通畅，或在严格无菌操作下用空针轻轻向外抽吸。外出检查时应夹闭引流管，防止引流液倒流引起逆行感染。

加强功能锻炼：病人病情好转，意识清醒可逐渐由坐位训练、站立训练到步行训练逐步进行。

格拉斯哥评分

睁眼反应言语反应运动反应正常睁眼4回答正确5遵命动作6呼唤睁眼3回答错误4定位动作5刺激睁眼2含混不清3肢体回缩4无反应1唯有声叹2肢体屈曲3

无反应1肢体过伸2

无反应1肌力

0级完全瘫痪

Ⅰ级肢体轻微收缩，但不能产生动作

Ⅱ级肢体能在床上移动，但不能对抗地心引力Ⅲ级肢体能抬离床面，但不能对抗阻力

Ⅳ级肢体不能对抗较强阻力

Ⅴ级正常肌力•是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处于睡眠状态，给予较轻微的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又复入睡

较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅难作简单回答，回答时含混不清，常答非所问，各种反射活动存在。

浅昏迷：意识丧失，常有躁动，强烈疼痛刺激反应迟钝，浅反射消失，深反射减弱或消失，角膜，吞咽发射尚存。

深昏迷：对外界任何刺激均无反应，深浅反射，瞳孔对光反射，吞咽，角膜反射均消失，四肢肌张力消失或轻度增强。

正常成人瞳孔直径2-4mm，直接、间接对光反射灵敏，双侧瞳孔等大等圆。

原发性动眼神经损伤时可引起一侧瞳孔散大，一侧瞳孔进行性散大、对侧肢体瘫痪、意识障碍，提示脑受压或脑疝双侧瞳孔散大、对光反射消失、眼球固定伴深昏迷或去皮质强直，是脑疝晚期或原发性脑干损伤的表现

桥脑出血时，双侧瞳孔缩小成针尖样

蛛网膜下腔出血或使用冬眠药物时，也可出现瞳孔缩小颅内压增高征

两慢一高（脉搏﹑呼吸慢血压高，即cushing征）

头痛、呕吐、视盘水肿是颅内压增高“三主征”。

进食无关的频繁呕吐(呈喷射状)，剧烈头痛，视

盘水肿若出现，可能为颅内压增高或脑疝预兆。

颅内压

定义：颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力

颅内容物包括脑组织（1250ml）+脑血容量（75ml）+脑脊液（75ml）

正常状态下，颅内压为70-200mmH2O。

颅内压>200mmH2O（2.7 kPa）为高颅内压