| 一、共同生活的家庭成员基本情况 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 户主姓名 | 联系电话 | 家庭人数 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 户口所在地 | 入户调查住址 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 姓名 | 与户主 关系 | 性别 | 年龄 | 户口 性质 | 婚姻 状况 | 健康 状况 | 职业 状况 | 工作单位 | 月 收入 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 本人 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 二、家庭收入情况 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 工资性收入 | 包括工资、薪金、劳务报酬、奖金、津贴和补贴等 备注: | 合 计 | 元 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 经营性收入 | 种植、养殖、捕捞、个体工商户经营、个人承包（租）经营等 备注: | 元 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 财产性收入 | 利息、股息、红利、财产租赁、财产转让、土地征用补偿、土地转让收入等 备注: | 元 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 转移性收入 | 离（退）休金、失业保险金、各类养老保险、遗属补助、精简职工定期补助、继承、接受赠与、赡养费、扶养费、抚养费等 | 元 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 其他收入 | 请说明: | 元 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 家庭年收入 | 家庭月收入 | 家庭月人均收入 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 家庭收入低原因（选择主要原因） | □因病 □因残 □失业 □零就业 □就业收入低 □孤老 □孤儿 □其他 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 三、家庭财产情况 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 房产情况 | 房产性质 | □商品房 □农村私房 □公房 □廉租房 □租房 □其他 | 套数 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 房产情况 | 间 层，总面积 平方米 | 房产结构 | □土木 □砖木 □砖混 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 房龄、用途 | 房产价值约（万元） | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 车辆情况 | 汽车情况 | 辆 | 品牌车龄 | 价值（万元） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 摩托车情况 | 辆 | 品牌车龄 | 价值（万元） | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 电动车情况 | 辆 | 品牌车龄 | 价值（万元） | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 投资情况 | □存款 □股份 □股票 □基金 □债券 □商业保险 □收藏 □其他（请填写）： 价值（万元）: 备注: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 其他信息 | 参加职工养老保险人数 | 参加城乡居民社会养老保险人数 | 法定赡（抚、扶）人数 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 受访人签名 | 年 月 日 | 调查人员签名 | 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
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