亚健康体检中医问诊表

时间：年月日姓名性别年龄职业

家庭住址联系方式

生活习惯抽烟□喝酒□打牌打麻将□看电视□看手机□晚睡□其他

易患疾病感冒□咳嗽□咽炎□鼻炎□哮喘□腰腿痛□颈椎痛□胃肠道疾病□其他：

病史

检查情况

治疗情况

既往病史及家族病史

自诉情况

选择下列项目所对应的身体状况

总体精神状态很好□一般□不好□精神倦怠□

形体正常□胖□瘦□浮肿□生活状态正常□喜静□喜动□呼吸咳□喘□气粗□短促□头发情况浓密□稀疏□

声音声高□声低□脉搏强□弱□（次/分钟）

舌象舌体颜色：深□谈□舌苔颜色：白□黑□舌体：胖□瘦□

舌苔：厚□薄□干燥□湿润□

舌下血管：明显□突出□不明显□颜色：淡红□紫红□深紫□色青□

饮多□喜凉□喜热□平时不爱喝水□食欲好□一般□差□

食多□少□喜米□喜面□喜粥□喜油腻□厌油腻□清淡□

大便便秘□（日/次）溏泻□（日/次）大便不成型□干湿不定□大便正常□小便多□少□畅□不畅□颜色：黄□清长□睡眠轻□沉□失眠□多睡□多梦□易醒□正常□

面部

面色：红□黄□白□黑□青□

斑：有无雀斑黄褐斑斑色具体分布位置

眼睛干□酸□胀□痛□易流泪□视物模糊□视力下降□

耳左耳鸣□右耳鸣□听力下降□听不清□耳聋□

口苦□干□酸□咸□口臭□无味□目前无状况□

胸满□闷□胀□痛□无症状□具体位置（）

腹肿□胀□痛□满□无症状□具体位置（）

心烦□悸□慌□痛□胆小□具体位置（）

胃胀□痛□满□酸□凉□热□无症状□

头痛□晕□麻□木□昏□沉重□偏头痛□后侧痛□额前痛□无症状□项脖子发紧□脖子怕风□颈椎病□手臂麻木□无症状□

腰酸□重□痛□凉□热□胀□左□右□中间□无症状□

腿痛□酸□重□麻□木□肿□胀□凉□热□软□左□右□内□外□无症状□具体位置（）

女性生育：有无生育几胎有无流史几次具体时间是否带避孕环

乳房：有□无□胀痛左□右□有□无□肿块左□右□

哺乳□未哺乳□

月经：多□少□暗□红□淡□浓稠□清稀□有血块□提前□滞后□白带：有□无□多□少□白□黄□紫□腥□臭□

寒热情况怕寒□怕热□寒热往来交替□无症状□出汗情况无汗□自汗□盗汗□出汗□

记忆力记忆力下降□经常忘事□偶尔忘事□