| 工程名称 | 长顺寨街道摆塘社区卫生服务中心标准化建设项目 | 基础型式 | 柱基 | |
| 施工单位 | 惠水县兴惠建筑有限公司 | 监理单位 | 贵州宇建工程管理咨询有限公司 | |
| 建设单位 | 长顺县卫生健康局 | 设计单位 | 中盛弘宇建设科技有限公司 | |
| 勘察单位 | 核工业华东二六七工程勘察院 | |||
| 序号 | 地基与基础分部工程验收条件 | 自查情况 | ||
| 1 | 工程基建手续办理情况 | 符合要求 | ||
| 2 | 地基与基础分部工程施工内业资料核查情况 | 齐全 | ||
| 3 | 地基与基础分部工程质量自评报告 | 已完善 | ||
| 4 | 地基与基础分部工程验收人员名单 | 已落实 | ||
| 5 | 现场安全文明施工状况 | 符合要求 | ||
| 施工单位申请意见： 该地基与基础分部工程 □已具备验收条件 □缺验收条件中第 项，基本具备验收条件，特申请地基与基础分部工程验收。
施工单位（盖章）
项目经理： 年 月 日 | ||||
| 监理单位审查意见：
监理单位（盖章） 总监理工程师：
年 月 日 | ||||
| 建设单位意见： 建设单位（盖章） 项目负责人：
年 月 日 | ||||
监督注册编号：
| 工 程 名 称 | 长顺寨街道摆塘社区卫生服务中心标准化建设项目 | ||||
| 基 础 类 型 | 独 基 | ||||
| 施 工 起 止 日 期 | 年 月 日～ 年 月 日 | 验收日期 | 年 月 日 | ||
| 验 收 内 容 | 地基与基础实体质量： 地基与基础质量符合设计及施工质量验收规范规定要求。 质保资料： 质保资料齐全、完整。 | ||||
| 施工单位验收结论： 项目负责人： （公 章） 年 月 日 | 设计单位验收意见： 项目负责人： （公 章） 年 月 日 | ||||
| 勘察单位验收意见： 项目负责人： （公 章） 年 月 日 | 监理单位验收意见： 项目负责人： （公 章） 年 月 日 | ||||
| 建设单位验收意见： 项目负责人： （公 章） 年 月 日 | |||||
工程验收会议结论
| 工程名称 | " 长顺寨街道摆塘社区卫生服务中心标准化建设项目 | |||
| 验收部位 | 地基与基础分部工程 | 验收时间 | " 年 月 日 | |
| 验 收 结 论 | 施工单位意见: 项目技术负责人签字:项目经理签字: | |||
| 监理单位意见: 专业监理工程师签字:总监理工程师签字: | ||||
| 勘察单位意见: 勘察负责人签字: | ||||
| 设计单位意见:
设计负责人签字: | ||||
| 建设单位意见: 现场代表签字:项目负责人签字: | ||||
年 月 日
工程名称：长顺寨街道摆塘社区卫生服务中心标准化建设项目
验收项目：地基与基础分部工程分部工程
| 序号 | 姓 名 | 工作单位 | 职 务 | 职 称 | 备 注 |
| 1 | |||||
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| 16 | 质监单位 | ||||
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