住院患者抗菌药物监测分析

合理应用抗菌药物一直以来都是医院管理的重点和医疗管理的难点，它能真实的反映医疗安全和医疗质量。而抗菌药物的滥用,导致医患纠纷、细菌耐药株增加已引起各方面高度重视，上级监管处罚力度亦不容小觑。为推动合理使用抗菌药物、规范医务人员用药行为，感控科尝试对2016.2月（总数93例）63例住院患者病例进行回顾性调查，旨在为进一步改善不合理用药提供参考，指导干预措施的制定和实施。

一、资料统计

1.一般资料：抽查2016.2月住院病历63份，女：27 人  男： 36 人  年龄：27~94岁，住院时间1-27天，使用抗菌药物时间1-21d，最多58剂次。

2.63例中有41例在住院期间使用过抗菌药物,使用率为65.1%.

3.单一用药26人（63.4%），12例（29.3%）的患者在住院期间联用过2种抗菌药物,（7.3%）的患者在住院期间联用过3种抗菌药物。

4.使用频率最高的前4个品种分别为左氧氟沙星、头孢哌酮/舒巴坦、头孢曲松钠和头孢呋辛钠。

5.抗菌药物非使用级用药42人次，使用级用药14人次，使用级用药1人次。

三、评价依据：

1《抗菌药物临床应用指导原则》《卫生部关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（2009）38号、抗菌药物分级管理目录、老年人用药标准、药品说明书。

2.医生的临床诊断；患者的检验项目、H-CRP；（能力有限有些病例看不明白）

  表1     不同科室住院患者抗菌药物使用率及联合用药构成比（%） 

科室	医生	调查 例数	用药目的构成比			使用率%	联合用药构成比			细菌 培养	药敏试验	用药 不良反应
			治疗	预防	治疗+预防		一联	二联	三联
内科	张XX	13	8	2	10	83.3	9	1		0	0
	滕XX	10	5	0	5	50	2	3		0	0	高热
呼内	邹xx	16	11	1	12	75	7	4	1	0	0	发热、寒战
	陈谢谢	22	6	6	12	54.5	7	3	2	0	0
外科	王谢谢	1	0	1	1	100	1			0	0
	张谢谢	1	1	0	1	100		1		0	0
合计		63	31	10	41	65.1	26	12	3	0	0

表2     不同医生住院患者抗菌药物每住院日使用率（%） 

科室	医生	调查 例数	总 住院天数	抗菌药物 使用天数	抗菌药物 使用剂次	平均每住院日 抗菌药物使用率%	平均每住院日 抗菌药物剂次使用率%
内科	张xx	13	133	52	81	52/133=39.1%	81/133=60.10
	滕xx	10	121	53	93	43.8	76.9
呼内	邹xx	16	116	85	169	73.3	145.7
	陈xx	22	244	116	184	47.5	75.4
外科	王xx	1	6	6	7	100	116.7
	张xx	1	15	15	58	100	386.7
合计		63	635	327	592	51.5	93.3

表3、           抗菌药物应用分类及分级管理统计表

排序	药物类别		药物名称	例次	例次（%）	抗菌药物分级管理
						非使用级	使用级	特殊使用级
1	喹诺酮		左氧氟沙星	15	36.6	√
2	β-内酰胺酶抑制剂		头孢哌酮舒巴坦	13	31.7		√
3	头孢菌素	二代	头孢呋辛钠	9	21.95	√
4		三代	头孢曲松钠	9	21.95	√
5			头孢哌酮	1	2.4		√
6		四代	头孢吡肟	1	2.4			√
7			磷霉素	5	12.2	√
8	大环内酯类		阿奇霉素	2	4.88	√
9	硝基咪唑类		替硝唑	1	2.4	√
10			甲硝唑			√

   三、结论：

      我院住院患者抗菌药物使用基本合理，大部分单用，且抗菌药物应用比例较去年呈下降趋势，但抗菌药物使用率仍比国家标准高，还有个别病例存在无适应症用药、用药起点偏高、疗程偏长、间隔时间长、联用不合理等问题,应加强干预管理。

     1.无适应症用药

患者慢性心衰、冠心病、心率失常，用药：头孢呋辛钠3.0/bid.ivgtt/5d；

患者慢性胃炎、脑出血后遗症、N紊乱，用药：左氧0.4/qd.ivgtt/8d；

患者急性心梗、肺心病、冠心病，用药：左氧0.4/qd.ivgtt/5d；

左氧0.2/qd.ivgtt/4d；头孢曲松钠3.0/qd.ivgtt/18d；

该些患者无适应症使用了抗菌药物，其实是预防了细菌感染，以此诱导细菌耐药。医生在没有任何感染指征前提下，凭习惯使用抗菌药物，属于医学上不合理用药。

 2. 用药疗程太长

     患者临床诊断：急性心梗、肺心病、冠心病。用药：左氧0.4/每天1次静点/5天、0.2/4天；头孢曲松钠3.0/qd/ivgtt/共18天。用药前wbc5.1；中性粒细胞83.9；H-crp0.5；静点9天后WBC6.9/66.3，中性粒细胞66.3，H-crp0.4、CR示左上肺结核钙化点，又静点头孢曲松9天。

     3.给药间隔时间不当

患者腔梗、HBP-3级、慢性胃炎，用药：头孢哌酮舒巴坦3.0/qd/10d；

患者乳腺癌（术后）、肺感染，用药：头孢哌酮舒巴坦3.0/qd/12d；

     头孢哌酮舒巴坦是时间依赖抗菌药物，它的效果与细菌的最低抑菌浓度有关，用药为每天2-3次。因此治疗剂量应合理，方法正确，防止长时间低浓度用药，因药物浓度低达不到治疗范围，不但无效，反而易诱导耐药菌的产生。

    4.给药途径单一

我院几乎全部为静脉给药。《抗菌药物临床应用指导原则》规定：轻症感染者应选择口服抗菌药物，重症、全身感染患者初始静脉给药，以确保效果；病情好转能口服时应及早转为口服。

     5.预防用药时间长，产生不良反应

     患者慢阻肺合并感染、冠心病、慢性心衰，用药：头孢哌酮舒巴坦2.0/bid/7d,静点后10分钟出现，寒战、发热等症，给药安痛定4ml/异丙嗪25mg/Dxm 10mg/缓解。

6. 微生物送检率和药物敏感试验  

     根据卫生部规定，在使用抗菌药物治疗前，应尽可能正确采集有关标准，及时做病原学检测及药敏试验，作为临床医师正确选用抗菌药物的依据。我院药敏试验率为0，我院抗菌药物使用均为经验用药。

   四、整改措施                                        

   （一）健全组织，明确责任

     院长为我院抗菌药物临床使用管理第一责任人，各科室主任为本科室抗菌药物管理责任人， 明确抗菌药物合理应用控制指标，层层落实责任制。同时在抗菌药物管理委员会领导下，成立抗菌药物管理工作组，负责我院抗菌药物应用管理的具体工作。

 1.贯彻执行抗菌药物管理相关法律、法规、规章和技术规范，制定本机构抗菌药物管理制度并指导实施。并对医务人员进行相关知识的培训。

2.定期对本机构抗菌药物临床使用与细菌耐药情况进行监测，分析、评估监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施。

   （二）加强培训，严格落实抗菌药物分级管理制度

     对医务人员开展系统的抗菌药物相关知识的培训：如《抗菌药物临床应用指导原则》《卫生部关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（2009）38号、抗菌药物分级管理及使用原则》、《抗菌药物治疗性应用的基本原则》、《抗菌药物预防性应用的基本原则》等多项内容。考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权。具有抗菌药物处方权的医师可依据诊断和患者病情开具非使用抗菌药物处方；患者需要应用使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名；患者病情需要应用特殊使用抗菌药物时，应具有严格的临床用药指征，经抗菌药物管理工作组认定的抗菌药物专家会诊同意，处方需经具有高级专业职称任职资格医师或科主任签名。紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但处方仅限于1天用量。

  （三）抗菌药物管理工作组对重点疾病、重点监测药物、重点监测科室要加大检查力度，以检查促落实。

1、重点疾病：类切口围手术期抗菌药物预防应用。

2、重点监测药物：特殊使用抗菌药物、喹诺酮类抗菌药物、使用量快速增长的抗菌药物、临床经常超适应症、超剂量使用的抗菌药物、企业违规销售抗菌药物的。

3、重点监测科室：对检查中发现存在不合理现象较多的科室、抗菌药物临床应用管理始终不达标的科室进行重点监测。

  （四）优化抗菌治疗：

     推广“优化抗菌治疗新理念”，以期提高初始经验性治疗的成功率，在合适条件下缩短疗程，尽可能防止和减少细菌耐药，减少医疗费用：优化抗菌治疗是在合理应用抗菌药物基础上的进一步延伸和发展，是应对日益严重的细菌耐药现象的重要措施。 开展血药浓度监测，学习药代动力学PK和药动学PD理论，在PK/PD理论指导下的优化抗菌治疗，对有用药指征的患者，根据不同病情，优选抗菌药物并设计治疗方案(剂量、给药途径、给药次数和给药时间、疗程)，以最大限度地杀灭致病菌，获取最佳疗效，并且避免和防止耐药，节约医疗费用，其优越性表现在：

1.与“合理应用抗菌药物”的比较

  更高：不仅疗效好，而且要求能够防止耐药和更好的药物经济学效果。

2.与“抗菌药物监管”的比较

  更全面：将控制抗菌药物应用及将药物用得更好统一起来，更全面，更平衡。

（五）、抗菌药物管理目标

1、住院患者抗菌药物使用率不超过60%；

2、门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%；

3、抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下；

4、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；

5、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。

6、对接收抗菌药物治疗的患者中，微生物检验样本送检率不得低于30%。

                                                2016.3.5   

                                                鹤岗市惠民医院