高风险诊疗技术申请表
来源：动视网
责编：小OO
时间：2025-10-03 10:00:43
高风险诊疗技术申请表
高风险诊疗技术申请表科室：填表日期：年月日姓名学位职称取得现任资格时间申请高风险诊疗技术项目：⒈⒎⒉⒏⒊⒐⒋⒑⒌⒒⒍⒓申请人签名：日期：年月日以上高风险诊疗技术项目已完成例数⒈□例⒉□例⒊□例⒋□例⒌□例⒍□例⒎□例⒏□例⒐□例⒑□例⒒□例⒓□例其它需要说明：相关技术培训或进修科室质量管理小组意见：主任签名：日期：年月日医务科审核意见：科长签名：日期：年月日医院学术管理委员会意见：主持人签名：日期：年月日分管院长审批意见：分管院长签名：日期：年月日以下内容不属于表内容，仅供参考，无需打印。填表
导读高风险诊疗技术申请表科室：填表日期：年月日姓名学位职称取得现任资格时间申请高风险诊疗技术项目：⒈⒎⒉⒏⒊⒐⒋⒑⒌⒒⒍⒓申请人签名：日期：年月日以上高风险诊疗技术项目已完成例数⒈□例⒉□例⒊□例⒋□例⒌□例⒍□例⒎□例⒏□例⒐□例⒑□例⒒□例⒓□例其它需要说明：相关技术培训或进修科室质量管理小组意见：主任签名：日期：年月日医务科审核意见：科长签名：日期：年月日医院学术管理委员会意见：主持人签名：日期：年月日分管院长审批意见：分管院长签名：日期：年月日以下内容不属于表内容，仅供参考，无需打印。填表
高风险诊疗技术申请表
科室： 填表日期： 年 月 日
| 姓名 | | 学位 | | 职称 | | 取得现任资格时间 | |
| 申请高风险诊疗技术项目： ⒈ ⒎ ⒉ ⒏ ⒊ ⒐ ⒋ ⒑ ⒌ ⒒ ⒍ ⒓ 申请人签名： 日期： 年 月 日 |
| 以上高风险诊疗技术项目已完成例数 ⒈□例 ⒉□例 ⒊□例 ⒋□例 ⒌□例 ⒍□例 ⒎□例 ⒏□例 ⒐□例 ⒑□例 ⒒□例 ⒓□例 其它需要说明： |
| 相关技术培训或进修 |
| 科室质量管理小组意见： 主任签名： 日期： 年 月 日 |
| 医务科审核意见： 科长签名： 日期： 年 月 日 |
| 医院学术管理委员会意见： 主持人签名： 日期： 年 月 日 |
| 分管院长审批意见： 分管院长签名： 日期： 年 月 日 |
以下内容不属于表内容，仅供参考，无需打印。
填表说明：
1、本表填写人员为该技术第一负责人（例如泌尿外科经皮肾镜手术为我院高风险诊疗技术，需要填写此表，并且只需要可以单独主持技术的人员填写即可，其余不能独自做本手术人员不需填写。
2、填写时间：2012年以前就开展的技术统一填表时间为2012年12月10日；2012年以后开展的技术时间以具体开展日期为准。
3、科室意见：统一填写为【 经科室质量控制小组讨论决定，同意授权】，科主任需要手写签名。
4、没有做够5例的不符合审批要求，请勿填写此表。
高风险诊疗技术申请表
高风险诊疗技术申请表科室：填表日期：年月日姓名学位职称取得现任资格时间申请高风险诊疗技术项目：⒈⒎⒉⒏⒊⒐⒋⒑⒌⒒⒍⒓申请人签名：日期：年月日以上高风险诊疗技术项目已完成例数⒈□例⒉□例⒊□例⒋□例⒌□例⒍□例⒎□例⒏□例⒐□例⒑□例⒒□例⒓□例其它需要说明：相关技术培训或进修科室质量管理小组意见：主任签名：日期：年月日医务科审核意见：科长签名：日期：年月日医院学术管理委员会意见：主持人签名：日期：年月日分管院长审批意见：分管院长签名：日期：年月日以下内容不属于表内容，仅供参考，无需打印。填表
