年级： 班级：
| 班主任： 填表日期： | 档案编号： 入学年份后两位+班级+学号， 如一（5）班38号编号为：2020010538。 | ||||||||||||||||||||||
| 本 人 概 况 | 姓名 | 性别 | 出生年月 | 民族 | |||||||||||||||||||
| 家庭住址 | 联系电话 | ||||||||||||||||||||||
| 爱好与特长 | |||||||||||||||||||||||
| 目前健康状况 | 很好 良好 普通 较差 很差 若差请具体描述： | ||||||||||||||||||||||
| 曾患特殊疾病 | 无 脑炎 癫痫 心脏病 哮喘 过敏症 肺结核 小儿麻痹 其它： | ||||||||||||||||||||||
| 有无生理缺陷 | 无 视觉障碍 听觉障碍 肢体残障 其它: | ||||||||||||||||||||||
| 是否独生子女 | 是： 否 同胞人数: ： 其中,兄: 弟: 姐: 妹: 本人排行: | ||||||||||||||||||||||
家 庭 情 况 | 职 业 状 况 | 父 亲 | 姓名： 年龄： | ||||||||||||||||||||
| 健康状况 ： 很好 良好 普通 较差 很差 | |||||||||||||||||||||||
| 受教育程度： | |||||||||||||||||||||||
| 单位： 职务： 电话： | |||||||||||||||||||||||
| 母 亲 | 姓名： 年龄： | ||||||||||||||||||||||
| 健康状况 ： 很好 良好 普通 较差 很差 | |||||||||||||||||||||||
| 受教育程度： | |||||||||||||||||||||||
| 单位： 职务： 电话： | |||||||||||||||||||||||
| (父母去世) | (父亲不幸于 年 月去世) | (母亲不幸于 年 月去世) | |||||||||||||||||||||
| 父 母 关 系 | 和睦 冷淡 经常争吵 同住 分居 离异 其他: | ||||||||||||||||||||||
| 其他家庭成员 | 祖父 祖母 同住： 是 否： 外祖父 外祖母 同住： 是 否 | ||||||||||||||||||||||
| 如 果 有 右 边 情 况 请 填 写 | 继 父 | 姓名： 年龄： | |||||||||||||||||||||
| 健康状况 ： 很好 良好 普通 较差 很差 | |||||||||||||||||||||||
| 受教育程度： | |||||||||||||||||||||||
| 单位： 职务： 电话： | |||||||||||||||||||||||
| 继 母 | 姓名： 年龄： | ||||||||||||||||||||||
| 健康状况 ： 很好 良好 普通 较差 很差 | |||||||||||||||||||||||
| 受教育程度： | |||||||||||||||||||||||
| 单位： 职务： 电话： | |||||||||||||||||||||||
| 继父(母)与生母(父)关系 | 和睦 冷淡 经常争吵 同住 分居 其他: | ||||||||||||||||||||||
| 家 庭 气 氛 | 和谐 普通 欠和谐 沉闷 其他: | ||||||||||||||||||||||
| 家长教养方式 | 父(继): : 1.鼓励多：2.爱抚多：3.命令：4.不给选择：5.惩罚：6.保护：7.拒绝：8.放任：9.其他: 母(继): : | ||||||||||||||||||||||
| 其它说明 | |||||||||||||||||||||||
学习
生活
| 情况 | 自己评价 | 家长评价 | |||||||||||||||||||||
| 很好 | 一般 | 较差 | 很差 | 很好 | 一般 | 较差 | 很差 | ||||||||||||||||
| 学习成绩 | |||||||||||||||||||||||
| 学习态度 | |||||||||||||||||||||||
| 学习习惯 | |||||||||||||||||||||||
| 精神状态 | |||||||||||||||||||||||
| 思想品德 | |||||||||||||||||||||||
| 行为习惯 | |||||||||||||||||||||||
| 体育运动 | |||||||||||||||||||||||
人际交往情况 | 很好 | 较好 | 一般 | 较差 | 很差 | ||||||||||||||||||
| 与父母关系 | |||||||||||||||||||||||
| 与老师关系 | |||||||||||||||||||||||
| 与同学关系 | |||||||||||||||||||||||
| 个人学习生活遇到的困惑与 烦恼 | （请填写最近一个月的情况。） | ||||||||||||||||||||||
心理测验结果 | 学年学期 | 心理测验结果 | 关注程度 | 学年学期 | 心理测验结果 | 关注程度 | |||||||||||||||||
2.学生心理健康档案严格保密。本资料不得带出咨询室，不得复印。非专职心理辅导人员不得查看本资料。
3.学生心理档案不同于一般人事档案，不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终生档案放入人事档案材料。
4.心理检测结果由心理老师或班主任填写。
5.困惑与烦恼:如：①“学习很努力,成绩不理想”；②“父母和伙伴交往、游玩”；③“人际关系紧张”；④“没有知心朋友”；⑤“父母有时批评或骂自己,整天唠叨个不停”；⑥“无缘无故被被人取笑欺负”；⑦“身为班干部,管那些有错的同学，有时他们不但不听还说三道四”；⑧“犯了错误,有时父母不耐心的开导批评，非打即骂”；⑨“同学不尊重自己，给自己起绰号”⑩其他......
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