社工服务接案记录

当事人得知本中心服务途径：

□ 自行接触本中心，请注明          

□ 转介人/机构，请注明             

□ 参加本中心活动，请注明          

□电话/ □接见  日期：                

曾接见(□面谈/ □探访）/ □联络的人士：

个案档案编号：                   

第一部份：服务使用者资料 

转介人资料（如适用）

□姓名/ □机构名称：                                                 与当事人关系：                                   

联络电话：                                 地址：                                                                                 

当事人资料

姓名：                   性别： □男  □女  出生年月：                 

住址：                                                         联络电话：                                   

婚姻状况： □未婚  □同居  □已婚 □分居     □离婚   □丧偶

使用社会服务的记录：□没有

□曾经有（请注明服务及何时)：                                                           

□现仍有接受服务（请注明）：                                                           

问题/需要：（可多选）

1.□院舍住宿安排 7.□复康服务（□身体残疾□智障□精神复康）

2.□吸毒/ □酗酒/ □ □婚姻问题

3.□行为问题 □家庭关系（□姻亲□兄弟姊妹□父母子女□其它)

4.□家庭暴力（□虐儿□虐待配偶□虐老) □人际关系

5.□情绪（□死亡□疾病□自杀□悲剧 11.□怀疑/ □确定精神病

□其它）

6.□经济援助 □其他（请注明：  ）

主要问题摘要：根据何婆婆陈沭，其患有风湿病，肩周炎，腿又无力已1年多，导致夜晚睡觉睡不好。                                                                                                                                            

服务需求：康复服务，缓解痛楚                                                                      

家庭/个案背景（如有需要，可用个案家庭图表示)：