护理部关于本和护士长手册书写的规范

根据卫生部、卫生厅相关文件精神，我院简化了护理文书，为使护理人员全面掌握病区患者的情况，经医院护理质量管理委员会研究决定启用新护士交本，并在内、外两个标准化病区试用，根据试用情况总结修订后决定在全院范围内推广，各病区可根据专科特点对书写内容进行调整，现将书写原则规范如下：

1.重新设计护士交本。

2.楣栏、楣底项目不得空项。时间采取24小时制，护士长每日早上审阅后签字。

3.书写顺序

书写顺序依次如下：离开病区的患者（出院、转出、死亡）、级别护理、陪护人数、进入病区的患者（新入院、转入）、本班重点患者（预术、手术、分娩、危重及有异常情况的患者）。

4.书写要求

(1)离开病区的患者：在动态病情栏直接顶格书写：出院、转ＸＸ科或死亡，三名以上患者出院可中间打点、上下封口。

(2)级别护理：书写格式不变，顶格书写。

(3)新入院、转入患者：动态病情栏内首次书写患者入院（转入）时间、T、P、R、BP、主诉、级别护理、饮食及治疗原则，特殊处置；午班及夜班有病情变化和特殊处置时要如实记录，病情平稳的可直接写：病情稳定。

(4)预术患者：手术预定时间、麻醉方式、术式、术前准备、术前用药等。大夜班需记录术前准备情况及是否入手术室。

(5)手术患者：详细记录麻醉方式、手术名称、回病房时间，病情详见危重护理记录单。

(6)病重、病危患者：需记录下病危的时间，病情详见危重护理记录单。

5.注意事项：

(1)离开病区的患者和级别护理之间、级别护理和需的患者之间、患者和患者之间需空一行。

(2)书写内容段首空两个字的位置。

(3)新、转入、预术、手术、分娩、※需用红笔书写在诊断下方，其余书写内容均使用蓝色笔。 

6.详见附页。

《护士长工作手册》书写规范

护士长工作手册为护理部下发的记录护士长例会内容及各级质量考核、各类学习等相关内容的记录本。一律使用蓝黑色水笔记录，在记录中，页面不足可复印原页，整齐粘贴续页。护理部每半年审阅一次，请各位护士长按时规范记录。现就有关记录、填写事项作如下说明：

1．各类护理工作计划、总结均为打印版，纵行粘贴，超出页面部分裁去。要求：粘贴于本手册的纸张为B5纸，标题用三号字加粗，内容用五号字，单倍行间距，左右页边距均未2cm，上下页边距均为2.5cm。

2．护士长职责：要求护士长本人书写。

3．月计划、周安排（每月一张）：

⑴ 月计划：本月本护理单元要完成的工作；

⑵ 周安排：月计划的相关内容及根据工作临时增加的相关安排。

完成情况栏据实填写，未完成的下月继续完成。

4.  月护士长例会记录：每月记录均要求另起一页，书写开例会的具体时间，  年   月   日   时，全体护士长到会，按开例会程序认真记录，《护理质量管理简报》内容可略记：如×月夜查房情况详见本月《护理质量管理简报》。

5．三级护理质量控制分析表：每月一张，为护理部质控组考核反馈存在的问题，护士长组织护理人员针对问题进行原因分析，制定整改措施，并在本月内进行跟踪考核，护士长逐项认真填写；本表下方倒数两行为每月护士长例会病区内记名传达签字区域，例会传达后每位护士左起横向签名；最后一页下方附住院患者对护理服务满意度调查情况统计表，请按月认真填写满意度情况，年终填写平均满意度。

6．二级护理质量控制分析表：每月一张，为大科质量考核反馈存在的问题，填写方式同三级护理质量控制分析表。

7．一级护理质量自控汇总表：病区每月考核结果按项目栏内容逐项填写，空格栏内写“平均分”三个字，此栏填写每月病区单项考核分、平均分及总分，特殊情况在备注栏内做以简要说明，最后一行总分下另起一行写“平均分”，此项年终填写，为全年单项的总分及平均分。

8．压疮记录：此表评估值我院采用Braden评分，凡Braden评分小于18分的患者均记录于本表。

9．护理安全情况汇总表：按项目逐项认真填写，12月下面为全年各种问题的总数，请将“总分”改为“总数”。

10．三基考试：分为业务考核、理论考核，每月各一次，日期为每月考试的具体日期，表格所填内容应与病区内月考核报表一致，突出专科特点及护理人员的层级对应；本页倒数第一行左起顶格注明病区本月护理服务明星，例如：X月本病区护理服务明星：ＸＸＸ。

11．业务学习：按项目要求填写，主题为本次业务学习题目，学习资料及参加者签到另备于业务学习本上，护理部及病区内组织的业务学习均记录于本表。

12．护理查房：按项目要求填写，主题为本次护理查房题目，并注明查房形式：一般、重病、教学，例如：一般护理查房：冠脉综合症的护理。查房资料及参加者签到另备于护理查房本上，护理部及病区组织的护理查房均记录于本表。

13．危重/疑难病历讨论、护理会诊：每月一次，主题为本次病例讨论或护理会诊的题目，注明：危重/疑难或护理会诊，记录病例讨论或护理会诊主要内容，顺序为一般资料、主诉、特征性临床表现、护理问题、主要措施。

14．科研与论文：按项目要求填写。

15．护理人员动态：按项目及备注要求填写。