年度评估报告（2010年度）
一、基本情况（放射性同位素与射线装置台帐）
放射源台帐
| 活动种类 | 核素 | 活度 | 分类 | 数量 | 出厂时间 | 放射源编码 |
| 活动种类 | 核素 | 日等效最大操作量（Bq） | 最大等效年用量（Bq） | 用途 | 工作场所分类 | 去向 |
| 活动种类 | 名称 | 型号 | 分类 | 用途 | 管电压/管电流 | 数量 |
二、辐射安全和防护设施的运行与维护情况
| 工作场所 | 运行记录情况 | 完整□ 不健全□ 无□ | |||
| 安全联锁装置 | 共有□套 有效□套 无□ | ||||
| 屏蔽状况 | 良好□ 不合理□ 主要问题是： 无□ | ||||
| 放射源贮存库 | □ 不□ 无□ | ||||
| 作业规范情况 | 规范□ 一般□ 不规范□ | ||||
| 安全防护设施 | 有□ 无□ | 布局 | 合理□ 不合理□ | ||
| 辐射警示标志 | 有□ 无□ | 通风 | 良好□ 差□ | ||
| 警示灯或说明 | 有□ 无□ | 表面 | 有污染□ 无污染□ | ||
| 警戒线 | 有□ 无□ | ||||
| 放射性废物 | 废放射源数量 | 贮存情况 | |||
| 废物性状、重量 | 贮存情况 | ||||
| 其 他 | 贮存情况 | ||||
| 检查项目 | 检查内容 | 符合 | 基本符合 | 不符合 | 备注 |
| 相关手续 | 辐射安全许可证 | 编号： ,有效期： | |||
| 环境影响评价 | 全部环评□,部分环评□,未环评□ | ||||
| 环境保护验收 | 全部验收□,部分验收□ 未验收□,现状环评□ | ||||
| 申报登记及放射源编码 | 全部编码□,部分编码□,未编码□ | ||||
| 备案(购买、送贮、转移) | 全部备案□,部分备案□,未备案□ | ||||
| 规章制度 | 管理机构及岗位职责 | ||||
| 操作规程 | |||||
| 辐射防护和安全保卫制度 | |||||
| 设备检修维护制度 | |||||
| 设备使用登记制度 | |||||
| 人员培训计划 | |||||
| 监测方案 | |||||
| 质量保证大纲(医疗单位) | |||||
| 事故应急预案 | |||||
| 年度评估 | 上年度已评估□,未评估□ | ||||
| 同位素与射线装置台帐 | |||||
| 辐射相关资料存档情况 | |||||
| 辐射工作人员 | 辐射安全和防护知识培训 | 辐射工作人员总数 人，人持有效培训证 人（其中持国家培训证 人），有 人无证上岗。 | |||
| 建立个人剂量档案 | 已建档 人，未建档 人 | ||||
| 建立职业健康档案 | 已建档 人，未建档 人 | ||||
| 个人剂量计佩带情况 |
1、辐射工作单位自行检查情况，发现的安全隐患及整改情况。（检查时间、检查人员、发现的安全隐患、整改措施及效果、检查记录）；
2、管理部门检查情况，发现的安全隐患及整改情况。（现场检查反馈意见，限期整改通知书内容、整改情况、行政处罚情况等）；
3、辐射工作场所监测情况（附上具有法定效力的监测报告）。
五、单位情况
1、单位地址：
2、单位法人：
3、联系人和联系电话：
单位（盖章）
时间
备注：本表一式四份，辐射工作单位自留一份，其余一式三份上报当地环保局。
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