护理部将医院输血过程的护理质量及时总结并认真分析并备案。

　　2016年1-9月护理文件书写质量管理总结

  　　今年护理部在医院党政领导的正确领导和分管院长的指导下，在全院护理人员的共同努力下，认真贯彻执行《三级综合医院评审标准实施细则》，围绕医院总体工作目标，全力以赴做好“三甲”医院复审的各项准备工作，继续加强对护理文件书写质量的管理，较好地完成护理文件书写质量管理工作，现将1-9月护理文件书写管理情况总结如下：

 　　一、完成工作

 　　护理部每、大科每月、科室每半月检查护理文件一次，每次检查病历3份。

 　　护理部每季度在每个科室抽查3位患者病历，第一季度检查科室26科次，共检78份病历，第二季度检查科室30科次，共检90份病历，第三季度检查科室30科次，共检90 份病历。

 　　大科每月在每个科室抽查3位患者病历，第一季度检查科室26科次，共检234份病历，第二季度检查科室30科次，共检270份病历，第三季度检查科室30科次，共检270份病历。

　　成效

 　　1. 护理记录内容均客观、真实、及时、准确、规范。 2. 护士均能及时执行医嘱。

 　　3. 医嘱有输液者，护士均每天打印一份输液单挂于病人床尾，护士输液或接液时在此单相应栏内签名及时间。

 　　4. 门急诊留观危重病人均能按危重护理记录要求书写。

  　　5. 出入量项目入量项目均能按医嘱要求及时、准确、详细记录，注明出、入量的具体时间，每班小结一次，记录在病情观察栏内。

 　　6.危重患者每班至少记录一次，记录时间具体到分钟。有仪器连续监测病情变化的患者，每小时能按医嘱要求记录监测数据不少于1次，病情变化时随时记录。

 　　7.手术清点记录能及时完成。

 　　8.用电子系统书写护理文书，大大缩短护士书写护理文书的时间。 9.做好护理人员护理文件书写规范培训，护理人员熟悉规范。

 　　10.科室护士长及质控人员定期检查本科室护理文书书写情况，大科及护理部定期督查，均找出存在问题、原因分析、提出整改措施督促整改。

 　　由于护理文件书写缺陷问题较多，反复出现，护理部、各科室在2016年2月1日至2016年6月30日对护理文件书写质量进行了专项护理质量持续改进。

 　　二、专项PDCA改进措施

 　　在2月份将护理文件书写确定为专项PDCA改进项目，成立了护理文件书写PDCA项目小组，PDCA小组布置各病区护士长召开护士会议，从护理人员、患者及家属、管理、方法等4个方面讨论护理文件书写质量主要缺陷的原因及改进措施，收集各病区资料进行汇总分析如下：

 　　根本原因分析

　　找出主要原因

  　　1. 培训不到位：护理人员对质量检查标准不熟悉，未很好进行培训。

 　　2. 护理人员：① 个别护士对电脑书写护理文件方法掌握不全。②个别护士工作不够严谨，法律意识淡薄，记录后未细致检查。③个别护士自我质控意识不够，工作责任心不够强，机械记录，未能结合班内病人病情做好评估和记录。④年轻护士学习欠主动，基础知识、专科理论知识欠扎实。

 　　3. 方法：①电子记录系统操作繁琐。②未及时审核。 具体改进措施

 　　1. 加强病历环节质量控制  建立质控网，做到每个护士自查，护士长每日抽查，科室质控人员每周查，护理部每季查和不定期查相结合，做到全员质量控制，并做好检查记录。

 　　2. 重视对护士长的培训  护理部定期对全院护士长进行培训，认真学习规范和标准，学习在护理文件管理中的技巧，提高护士长的管理能力。

 　　3. 加强法律知识学习，规范行为，增强自我保护意识  组织护理人员学习相关法律法规及护理文书书写规范，使每一位护士认识到认真、准确、及时书写护理文书的重要性和必要性，教育护士规范护理行为，用法律来维护患者及自己的正当权益。

 　　4. 加强护士业务素质的培养  通过业务学习、护理小讲座、教学查房、疑难病例讨论等方式，来学习本专科疾病的病理生理知识、临床表现、病情观察要点、护理措施等。定期考核，从而提高每位护士的专科知识水平，提高护士观察病情的能力。

 　　5.做好对护士应用电子病历书写技能的培训，及时掌握和更新知识。

 　　6．护理部在3月底重新修订护理文件检查标准，4月统一使用新修订的检查标准。 7. 组织护士学习护理文件质量检查标准，督促护士按标准来做好护理文件的书写。 8. 实行弹性排班，根据当天病人量的多少，合理调整排班，保证足够人员上班。 9. 加强与信息科的沟通联系，及时发现系统操作中的问题，及时与信息科沟通，修正系统的存在问题。

 　　10. 加强医、护、患沟通，避免记录不符  护士在发现医护记录不一致时，应主动找医生核实，避免因医护双方在收集病人资料过程中信息来源的误差而产生医护记录不一致。

 　　11. 加强监控，并按医院医疗文书书写奖惩规定进行管理：

 　　当月护理文件书写质量不达标的科室，扣护士长当月津贴200元。 护理记录等填写不规范、不完整，缺陷扣当事人20元/处。 三、整改效果

 　　护理部质控员分别于2016年3月、6月、9月进行护理文件书写质量季度检查，大科

  　　每月检查一次，病区每半月检查1次，护理文件质量得到持续改进，缺陷问题数目结果对比分析如下。

 　　从上图可看出，经过认真分析整改，分级护理质量得到改进，缺陷出现的数目减少，有一定的整改效果，继续将各项整改措施落实到位。

 　　四、护理文件检查主要存在问题

 　　1.体温单有缺陷；2. 护理记录有缺陷；3. 入院评估记录不全；4. 住院评估

 　　单记录不全；5.健康教育评估单评估不全或未签名 五、下一步计划

 　　继续加强管理，将护理记录中存在较多的问题在下一步工作中继续加强，各级质控组织加强督促检查，真正提高护理文件书写质量。

  　　护理部

 　　2016年10月10日

  　　护理质量分析会议

 　　时间：：30

 　　地点：护理部

 　　参加人员：

 　　主持人：龚佐萍

 　　内容：

 　　一、通报三季度护理部综合质量检查情况。本次护理部组织二级质控对全院各科及特殊部门进行了综合检查，对各科室存在的问题，及整改措施以及时返回到各科室，并对复检工作进行了布置。

 　　二、这次检查存在的主要问题如下：

 　　１、病区安全管理方面：危险标识未落实；如开水处、高危患者等标识缺如等；危险设施未及处理。 安全防范措施缺如 如门诊治疗室无简易的抢救盘等。工作人员安全防范意识不够 如理疗灯病员家属自行掌握；小儿输液无陪伴等。

 　　2、消毒隔离：病区常规消毒的工作流开形式；各种消毒未规定监测或记录；护士消毒隔离方面的知识未掌握，医疗废物未严格分类等。

 　　3、护理文件：基本的格式未按要求执行：如有涂改、性别信息不准确；执行与记录时间矛盾；无带教老师签字等。内容上：重复记录；语句不通顺；描述不准确等。

 　　6、急救物品管理：个别科室抢救用物摆放乱，无分层，批号不一致等；护士的基本抢救知识与技能未掌握或不熟练；无交接及检查记录等。

　　7、特、一级护理：护士对本科室特、一级护理病情未掌握；基础护理未落实到位；如病员床单脏未及时更换，病员指曱长、胡须长未整理等。

 　　8、制度管理方面：科室环节上的安全管理规范缺如；制度落实无计划；各级管理人员监督、指导不够；规范的工作未常规化等。

 　　三、原因分析如下：

 　　１、各级管理人员对制度的落实未重视，缺少指导、监督。 ２、护理人员工作、学习缺乏主动性，习惯于机械性工作。

 　　3、整体理论知识与操作技能差。

 　　4、风险防范意识弱。

 　　四、整改措施：

 　　１、各科护士长要认真组织学习各项规章制度，加大执行力度。

 　　2、强化护理人员思想教育，转变观念，树立主动服务意识。

 　　3、强化三基理论与技能，定期与不定期的考核。

 　　4、完善细节的风险管理措施

 　　护理安全隐患讨论

 　　时间：：00

 　　地点：护理部

 　　参加人员：

 　　主持人：龚佐萍

 　　主要内容：

 　　一、 国庆期间各科注意工作安排，注意人力搭配，保证各项工作正

 　　常。

 　　二、 假期前各科要组织护理人员对科室的安全隐患进行排查，如人、

 　　物的准备等。

 　　三、 各科要重点强调节日期间的劳动纪律。上班时间不擅自离开工

 　　作岗位，不得迟到、早退等。

 　　四、 组织学习与演练常见的应急预案。

 　　五、 管理者要加强节假日的查房工作。

 　　六、 本月各科对安全隐患自查上报问题反馈如下：

 　　妇产科：

 　　１、 家属自行给新生儿使用热水袋存在的风险问题 护理部补充如

 　　下意见：１.1、针对性提前告知，家属不得擅自给新生儿使用热不袋，必须医生护士的指导下进行。、告知家属使用热水袋不慎给新生儿带来的风险。

 　　２、 儿科病员易发生交叉感染的问题 措施如下：2.１、对呼吸道

 　　与消化道传染病员要严格分开。、对消化道传染病员的用物

　　要严格消毒。、工作人员在接触病员时一定要洗手。、治疗时，要严格执行消毒隔离制度。

 　　门诊科室：

 　　１、 人员问题：护理部将在一周内尽快解决。门诊科室自行妥善安

 　　排各项工作。

 　　２、 供应室存在的风险 请将操作流程上墙；建立一些警示标识等。 手术室：

 　　1.手术室病员在术中发生坠床的问题：、加强全科护理人员安全警示教育，树立风险防范意识。、细化薄弱环节的安全防范措施，进一步明确职责。、接病员－手术室手术－送病员这些环节的一些安全隐患逐一排查，并制定严格的管理制度。

 　　2.手术室工作人员职来防护的问题：、科室申请购买必要的防护用具交主管院长。、工作人员要树立防护意识。

 　　内科、外科暂无。

 　　七、 从本月起每月最后一周护理召开护理质量分析会议、护理安全

 　　讨论会。

  　　时间：

 　　地点：护理部

 　　参加人员：

 　　会议内容：

 　　一、 传达院务会会议精神

 　　１、 国庆统一放三天假，医院每人发500元过节费，参加运动吸有运动服。 ２、 新入职的流程要重新调整，先体查合格后再行培训。

 　　３、 工作来几年人员国家执业考试仍未合格者，协议满不再聘用。目前医院只

 　　给发基本生活费。

 　　二、 护理部今后开会定在每周 下午16：30开始进行。

 　　三、 各科护士调配的问题，先征求大家的意见，护理部再做决定。 第一批：郑竹萍、朱华珍对调 冉微到外科 

 　　第二批：徐庆到妇产科 彭庆到外科

 　　四、 综合科护理人员绩效工资暂由黎万霞管理。

 　　五、 外科优质服务工作希望做出点特色。外科护士长还要多用点心思。争取做

 　　出亮点，目前我们医院未给病员发口服药，基础护理工作未完全到位，按目前的人力配置是充足的。

 　　六、 本月的复检工作28日起进行。先由护理部牵头进行，从特殊科室开始进

 　　行。

 　　七、 医德医风调查30日之前完成。

 　　八、 安全隐患自查报告请在当月20-25日完成。只写月份，不写具体天数。

 　　九、 征集目前各科护士长工作面临难点以及向职能部门的建议。  护士长会议

 　　护理部护理质量检查结果分析与持续改进措施落实

 　　护理部护理质量检查结果分析与持续改进措施落实

  　　护理部护理质量检查结果分析与持续改进措施落实