开学返校师生健康承诺书模板
来源：动视网
责编：小OO
时间：2025-10-04 18:22:39
开学返校师生健康承诺书模板
返校师生健康承诺书姓名所在班级身份证号联系方式户籍所在地现家庭住址健康码状态以下情况请勾选：1.寒假期间是否有境外及湖北省等疫情严重地区居住史、旅行史。有□无□2.近14天内是否与疫情严重区域人员或境外回国人员共同生活、学习、工作。有□无□3.近14天内是否有与确诊或疑似人员近距离接触史。有□无□4.返校前是否有隔离史有□无□（隔离地点：隔离时间：月日至月日）5.近14天是否有发热、咳嗽、乏力等症状。有□无□6.近14天内有无到医院就诊经历。有□无□（症状或疾病：）7.有否其他需要申报的情况有
导读返校师生健康承诺书姓名所在班级身份证号联系方式户籍所在地现家庭住址健康码状态以下情况请勾选：1.寒假期间是否有境外及湖北省等疫情严重地区居住史、旅行史。有□无□2.近14天内是否与疫情严重区域人员或境外回国人员共同生活、学习、工作。有□无□3.近14天内是否有与确诊或疑似人员近距离接触史。有□无□4.返校前是否有隔离史有□无□（隔离地点：隔离时间：月日至月日）5.近14天是否有发热、咳嗽、乏力等症状。有□无□6.近14天内有无到医院就诊经历。有□无□（症状或疾病：）7.有否其他需要申报的情况有
返校师生健康承诺书
| 姓 名 | | 所在班级 | |
| 身份证号 | | 联系方式 | |
| 户籍 所在地 | | 现家庭 住址 | | 健康码状态 | |
| 以下情况请勾选： 1.寒假期间是否有境外及湖北省等疫情严重地区居住史、旅行史。 有□ 无□ 2.近14天内是否与疫情严重区域人员或境外回国人员共同生活、学习、工作。 有□ 无□ 3.近14天内是否有与确诊或疑似人员近距离接触史。 有□ 无□ 4.返校前是否有隔离史 有□ 无□ （隔离地点： 隔离时间： 月 日至 月 日） 5.近14天是否有发热、咳嗽、乏力等症状。 有□ 无□ 6.近14天内有无到医院就诊经历。 有□ 无□ （症状或疾病： ） 7.有否其他需要申报的情况 有□ 无□ |
| 本人承诺以上所填写情况属实，如有不实之处，愿承担一切责任。 填写人签名： 日期： |
注:1.本表作为申报使用，请如实填写。
2.最后一栏的“填写人签名”，学生由家长代签。
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返校师生健康承诺书姓名所在班级身份证号联系方式户籍所在地现家庭住址健康码状态以下情况请勾选：1.寒假期间是否有境外及湖北省等疫情严重地区居住史、旅行史。有□无□2.近14天内是否与疫情严重区域人员或境外回国人员共同生活、学习、工作。有□无□3.近14天内是否有与确诊或疑似人员近距离接触史。有□无□4.返校前是否有隔离史有□无□（隔离地点：隔离时间：月日至月日）5.近14天是否有发热、咳嗽、乏力等症状。有□无□6.近14天内有无到医院就诊经历。有□无□（症状或疾病：）7.有否其他需要申报的情况有
