《临床疾病概要》知识点

第四章：呼吸系统疾病

一、总论

1、呼吸系统的解剖结构及生理

呼吸系统是由呼吸道和肺组成；呼吸道包括上呼吸道（鼻咽喉）与下呼吸道（气管及各级支气管）。肺位于胸腔，左二右三（即右肺有三叶，分别为上叶、中叶和下叶；左肺有两叶，分别为左上叶和左下叶。支气管在肺里面反复的分支，变成支气管树，树的末梢有许多的囊泡，即为肺泡（气体交换的场所），支气管各级分支之间以及肺泡之间都由结缔组织性的间质所填充，血管、淋巴管、神经等随支气管的分支分布在结缔组织内。肺泡之间的间质内含有丰富的毛细血管网，毛细血管膜与肺泡共同组成呼吸膜，血液和肺泡内气体进行气体交换必须通过呼吸膜才能进行。

2、呼吸系统的发病机制及病因

病因主要有感染性因素（细菌与病毒）和非感染性因素。

3、呼吸系统常见的症状

五大常见症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难（考点）；咳痰：金黄色浓痰（葡萄球菌感染），砖红色胶冻样痰（肺炎克雷伯杆菌）、铁锈色痰（大叶性肺炎）、肺水肿（粉红色泡沫痰)

4、呼吸系统疾病的诊断

问诊、体格检查、胸片（比较重要）、痰液检查（最重要）、肺功能检查、支气管镜检查、其他

（1）问诊:针对五大常见症状

（2）体格检查:呼吸（呼吸的深度、频率）、触诊（语音震颤增强或减弱或消失）、叩诊（不同病情呈现过清音、鼓音、浊音或实音）

（3）影像学检查:胸片（主要）

（4）痰液检查:细菌培养、细菌涂片

5、呼吸系统疾病的治疗方法

主要是抗感染、抗炎治疗；有时需要吸氧，雾化治疗。

抗细菌药物主要包括青霉素类、头孢菌素类、大环脂类、喹诺酮类药物；解除支气管痉挛需要用糖皮质激素或支气管舒张剂（β2受体激动剂或茶碱）

二、慢性阻塞性肺疾病（COPD）

1、什么是慢性阻塞性肺疾病

COPD是一种以持续性呼吸道症状和气流受限为特征的疾病。

当发生慢阻肺时，气道变狭窄，肺泡弹性回缩力降低，从而出现呼吸不畅。吸气容易呼气难。

2、病因及发病机制

确切病因不明，常继发于慢性支气管炎。

3、临床表现（诊断）

（1）症状:COPD是一种慢性病，症状过程由轻到重:咳嗽咳痰→呼吸困难→呼吸衰竭（三部曲，考点）

（2）体征:

望:桶状胸、触觉语颤减弱、肋间隙增宽；叩:肺部过清音；

听:两肺呼吸音减弱，呼气延长。（考点）

4、实验室检查与其他辅助检查

（1）肺功能检查是诊断COPD的金标准（必考），第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）是评价气流受限的一项敏感指标。吸入支气管扩张剂后第一秒用力呼气容积（FEV1）/用力肺活量（FVC），即（FEV1/FVC）＜70%，表明存在持续气流受限，可诊断为COPD

（2）影像学检查:主要是胸片

5、病程分期:急性加重期与稳定期。（考点）

急性加重期:短期内症状加重

稳定期:症状稳定或轻微

6、治疗

对于急性加重期的治疗，首先且最重要的是控制感染（考点），服用抗生素；糖皮质激素；抗胆碱药物；β2受体激动剂；茶碱类药物；此外还需要进行机械通气。

稳定期治疗:2017GOLD指南中指出，自我管理、肺康复、综合护理和姑息治疗。

三、支气管哮喘（慢性病）

1、什么是支气管哮喘？

支气管哮喘即通常所说的哮喘。是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。

临床主要表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽；夜间或凌晨加重。

2、发病机制

病因不明，与个体所处环境有密切关系，空气中的粉尘、摄入的食物、气候变化、药物（心安得）等都可引发哮喘。

3、临床表现

反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽。

与COPD的区别在于哮喘是反复发作的，具有可逆性。

体征:表现为肺气肿征，发作时有广泛的哮鸣音，呼气音延长。听诊可以听见哮鸣音（考点）

4、实验室检查及辅助检查

（1）痰液检查:显微镜下可见较多嗜酸性粒细胞。

（2）肺功能检查:

支气管激发试验（典型）:用以测定气道反应性。常用的激发剂为乙酰甲胆碱。激发试验只适用于FEV1在正常预计值的70%以上的病人。若FEV1下降＞=20%，可诊断为激发试验阳性。

支气管舒张试验（典型）:用于测定气道气流受限的可逆性。常用的舒张药物有沙丁胺醇。该试验阳性时，可诊断为支气管哮喘。

特异性变异原的检测（也较为典型）:哮喘患者大多数有过敏体质，应进行皮肤过敏原测试和吸入过敏源测试。

5、诊断标准

典型症状:反复发作的喘息、气急、胸闷、咳嗽，夜间及晨间多发。双肺可闻及散在或弥漫性的哮明音，呼气相延长。

6、临床分期:三期（缓解期、急性发作期、非急性发作期）

7、分级:急性发作期时可分为轻度、中度、重度、危重。

8、治疗（考点）

治疗的原则是:采用阶梯、综合治疗→消除病因、控制急性发作、预防复发。

避免诱因，脱离变应原。是防治哮喘最有效的方法。

药物治疗:分为缓解药物和控制药物两类。缓解药物有:β2受体激动剂、茶碱类、抗胆碱药物；控制类药物有糖皮质激素。

四、肺炎

什么是肺炎？

肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。典型特征为:发热、寒战、胸痛、咳嗽、咳痰。

1、分类

（1）按解剖结构分类:大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎。（考点）

（2）按病因分类:以细菌性肺炎占多数（80%），有肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌。

（3）以场所及宿主分类:社区获得性肺炎、医院获得性肺炎

2、诊断

发生肺炎听诊时有湿性啰音。……

3、治疗

肺炎的治疗中，抗感染治疗是最主要的环节，重症肺炎首选广谱抗生素。

五、肺炎链球菌肺炎

1、什么是肺炎链球菌肺炎？

肺炎链球菌肺炎是指肺炎链球菌（革兰阳性球菌）感染引发的肺炎。

一般来说，大叶性肺炎和肺炎链球菌肺炎是一样的，只是因为二者分类不同所致。但严格意义上讲，二者还是略有差别。

好发于青壮年，最明显的临床特征是突发的高热、咳嗽、胸痛和血痰（暗红色或铁锈色痰）（考点）。

2、发病机制:

由于受凉等因素诱发上呼吸道感染，机体免疫力低下，后累计下呼吸道（气管、支气管、肺）。

3、临床表现

（1）症状:表现为全身性的，寒战、高热（稽留热），咳痰，胸痛，全身的肌肉酸痛且乏力。

（2）体征:急性热病容，面颊绯红，鼻翼扇动，严重时发绀，败血症（巩膜黄染）；肺实变时，叩诊为浊音，触觉语颤增强，可闻及支气管呼吸音。

4、实验室检查及辅助检查

（1）X线胸片:大片状致密影

（2）痰培养:是确诊大叶性肺炎的金标准。

（3）血常规:白细胞（WBC）计数增多，中性粒细胞多在80%以上。

5、治疗

首先进行抗菌治疗，首选青霉素，若过敏则用喹诺酮类、头孢类药物或万古霉素。

氧疗

六、肺结核

1、什么是肺结核

由结核分支杆菌引起

2、结核病在人群中的传播（考）

传染源（继发性肺结核的病人)、传播途径（飞沫传播)、易感人群（免疫力低下者)

3、临床表现:咳嗽咳痰为最常见症状，有时表现为刺激性咳嗽，结核累及胸膜时可胸痛。

结核中毒症状:午后低热、消瘦、乏力、盗汗、食欲下降;妇女可能月经失调或闭经。（考点:名词解释或简述）

4、肺结核的诊断

痰结核分支杆菌检查是确诊肺结核病的主要方法。

5、肺结核的分类（必考）（简述题）

①原发性肺结核:多见于儿童，症状轻微，结核菌素试验为强阳性，X线胸片为哑铃型阴影（原发综合征:原发灶、引流淋巴管炎、肿大的肺门淋巴结）（考点，必考）

②继发性肺结核:是成人肺结核最常见的类型，痰结核分支杆菌检查为阳性。

继发性肺结核又可被分成浸润性肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪样肺炎、纤维空洞性肺结核

浸润性肺结核（云絮状阴影）是临床上最常见的活动性继发性肺结核;慢性纤维空洞型肺结核是结核病的重要传染原。

③血型播散型肺结核

④结核性胸膜炎

⑤其他肺外结核

6、治疗

治疗原则（必考）:早期、联合、适量、规律、全程用药。