护理病历书写范文.

    护理病历书写规范 ：

体温单：

　　一、体温单上患者的姓名、性别、年龄、科别、床号、入院日期、住院病历号（病案号）、日期、住院天数、手术后或产后天数、血压、体重、大便次数、出入液量、小便量等用蓝黑墨水或碳素墨水填写。

　　二、体温曲线的绘制要求

　　（一）所测体温用蓝色笔绘在体温单上。口温用“●”表示，腋温用“×”表示，肛温用“○”表示。相邻两次体温用蓝线相连。患者因某种原因未查体温而出现体温符号中断时，相邻的两点之间可不连线。

　　（二）物理降温半小时后测量的体温，划在物理降温前温度的同一纵格内，用红圈表示，以红虚线和物理降温前的温度相连。

　　三、脉搏曲线的绘制要求

　　（一）脉率以红点“●”表示，相邻的脉搏用红直线相连。

　　（二）心率以红圈“○”表示，用红笔绘在体温单上，相邻的心率用红线相连。在脉率与心率两曲线之间用红笔划线填满。

　　（三）患者因某种原因未量脉搏而出现脉搏符号中断时，相邻的两点之间可不连线。

　　（四）体温和脉搏如在体温单的同一点上，先用蓝笔划体温符号，再用红笔在其外划同一圆圈。

　　四、填写日期栏时，每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填写年、月，只填日。如在6天当中遇到新的月份和年度开始时，则应填写月、日或年、月、日。

　　五、住院天数以阿拉伯数字“1、2、3……”表示，自住院日起连续写至出院日止。

　　六、手术（或分娩）后天数，以手术（或分娩）的次日为手术（或分娩）后第1日，以阿拉伯数字“1、2、3……”表示，依次填写至14日止。若在14日内进行第二次手术，则停写第一次手术天数，在第二次手术当天填写Ⅱ-0，然后依次填写到14日为止。

　　七、在体温单40-42℃之间的相应栏目内，用蓝黑墨水或碳素墨水填写入院、手术、分娩、转科、出院、死亡的时间。记录入院、死亡时间应当具体到分钟。

　　八、呼吸填写方式：如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录。

　　九、大便次数应当每24小时记录一次前一日的大便次数，如未解大便记录符号为“0”，大便失禁记录符号为“※”，灌肠符号为“E”，1/E表示灌肠后大便一次，0/E表示灌肠后无大便排出。11/E表示自行排便一次，灌肠后又排便一次。

　　十、体重：患者入院时，护士应当测量患者体重并记录在体温单的相应栏目内。

　　十一、血压：患者入院时，护士应当测量患者血压并记录在体温单的相应栏目内。

　　住院病人首次护理评估单填写说明

　　一、住院病人首次护理评估单是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应当在患者入院后4小时内完成。

　　二、凡栏目前面有“□”，应当根据评估结果，在相应“□”内打“√”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。

　　三、出生年月日应当按公历填写；年龄为实足年龄。

　　四、门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。

　　五、基本情况评估

　　1、意识状态：“嗜睡”指持续睡眠状态，能被语言或轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很快又入睡；“模糊”程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、瞻妄或精神错乱；“昏睡”指熟睡状态，不易唤醒，对强刺激可被唤醒，醒后答非所问，很快进入熟睡状态；“昏迷”指严重意识障碍，意识大部分或完全丧失。

　　2、体位：凡是评估为被迫体位的，需描述具体的被迫体位，如：端坐位、侧卧位等；列举项目以外的被迫体位填写在其他栏内。

　　3、皮肤黏膜：评估皮肤黏膜异常，除选择正确的类别外，还应在后面的横线上描述具体部位、范围、程度等；“其他”栏目可填写手术切口、疤痕等

　　4、饮食：凡选择治疗饮食者，需具体描述，如：高热能饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、高纤维素饮食、少渣饮食等。

　　5、过敏史：有过敏史者，应在其后的括号内填写具体的药物或食物名称，如，青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等；“其他”栏目可填写花粉、油漆等过敏。

　　六、跌倒风险评估

　　1、活动能力：选择“其他”者，应填写具体活动能力情况。

　　2、辅助用具：选择“其他”辅助用具者，需填写具体的用具名称。

　　3、睡眠：失眠使用药物辅助者，需填写具体药物名称。

　　4、慢性病：选项以外的需在“其他”栏内描写具体的疾病名称。

　　5、药物治疗：如果有药物治疗应填写具体的药名。

　　6、其他：对以上评估末涉及内容的补充，如：眩晕、末梢感觉障碍、下肢无力、中风病史等。

    七、疼痛评估 

　　1、疼痛者，应具体描述部位、性质、持续的时间。

　　2、疼痛程度：（0分：无痛；1~3分：轻微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；4~6分：比较痛，轻度影响睡眠，需用止痛药；7~9分：非常痛，影响睡眠，需用麻醉止痛剂；10分：剧痛，影响睡眠较重，伴有其他症状或被动体位。）

　　八、健康教育认知评估：宗教信仰中选择“其他”者应填写具体的内容。

　　九、其他：指在“住院病人首次护理评估单”中未被列入，但与患者身体情况及疾病相关的内容，如：无名氏、急救“120”护送入院不能自己叙述病情者应在此栏目内注明具体情况。