医疗专业知识

2011-06-13... 作者：中国医疗保险 

　  总额预付：指基本医疗保险费用结算的一种方式。一般指医疗保险经办机构通过与定点医疗机构协商，确定在一定时期内支付给医疗机构的医疗保险费用总额，并预付给医疗机构包干使用，用于购买一定数量和质量的医疗服务。

　　所谓“总额预付制”，是由医保部门在对医疗机构进行评估后，计算出人均医疗费用，按此费用标准向医院预付定额的医疗费，如果实际发生费用超支，超支部分由医院自己承担。

　　不少的专家推崇这一制度，主要是因为该制度较之现行的医保支付方式，加强了对医疗行为的控制，可以有效地遏止医疗机构开大处方、乱检查、乱收费、任意扩大服务项目等弊端，切实减轻患者负担。

　　目前我国基本医疗保险费用结算办法按支付方式分主要有三种，即按服务项目付费、按病种付费及总额预付方式，其中大部分地区采用服务项目付费的支付方式。

　　正是这种被普遍采用的项目付费，导致现在医疗机构在提供医疗服务过程中,出现了提供过多医疗服务导致费用大幅度上升的情况。而按单病种付费，则由于研究时间较短，此种结算办法主要适用于常见病和多发病，并无法回避鼓励多提供服务项目的激励机制。而总额预付方式则更着重在费用的控制。（杭州精欧医管中心blog.sina.com.cn/joygzx专业提供医院管理培训和咨询服务）

按项目付费 

  　按项目付费全称是按服务项目付费。按照劳动保障部《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理意见的通知》（劳社部发［1999］23号），按服务项目付费是指对医疗服务过程中所涉及的每一服务项目制定价格，参保人在享受医疗服务时逐一对服务项目付费或计费，然后由医疗保险经办机构向参保人或者定点医疗机构依照规定比例偿付发生的医疗费用。它属于“后付制”类型。

　　该服务项目付费的优点是操作方便。但按服务项目付费，由于医疗机构的收入与其提供的服务项目数直接相关，在有标准和规定价格的前提下，医疗机构往往以过度医疗服务和诱导需求来增加收入。另外，医院和病人都不关心节约费用，还有可能出现二者联合作假，欺骗医疗保险机构的现象。因此，按服务项目付费在控制医疗费用方面显得软弱无力。

什么是药占比

来自百度知道

药占比的复杂性需要从药物的生产、流通、医院的销售三方面来看。据周长江介绍，我国有6000多家大大小小药厂，这在全世界是最多的。但是我们的药品90%是仿制的。在仿制过程中，有些厂家为了享受国家对高新技术产业自主定价的优惠，想尽办法，换包装、加小成分等等。这样，药价上就会加上虚拟知识产权的专利费用，再转嫁到流通环节。我国药品流通环节过多，层层加价。这样就造成药品未到医院已经增加了很多不合理的费用。国家对这种问题目前还没有有效的管理办法。  

药物到了医院，物价部门规定可以有15%的加价，这方面有严格的监管。医院考虑商业运作成本，规定范围的加价也是自然的。另外，有些进口的特效药确实疗效明显，这部分药因为专利费问题，价格居高不下，这是造成药物所占比例过高的另一个原因。  

医院进入市场经济同时又要接受国家监管。国家对医院专项补贴5%～10%，具体到鼓楼医院为5%。这样，医院90%多的资金需要靠市场运作。大部分医院是国有事业单位，医院不能自负盈亏，自行运转，加上物价部门监管力度很大，其发展是畸形的。医院一方面要执行国家的医疗，另一方面要市场运作维持医院基本费用和可持续发展，这样就会同时遭到来自两方面的压力（杭州精欧医管中心blog.sina.com.cn/joygzx专业提供医院管理培训和咨询服务）。  

药品收入是医院的主要来源。医院的收入大致分为药品收入、一次性材料、检查费用、基本消耗。基本消耗中，对于技术和人才消费支出严重偏低，培养一个成熟的医生，可能需要将近20年的时间。但是我们目前这方面的支出太低，一般的手术费用只有400元～600元。上面所讲四种收入中，基本消耗不变。降低药占比，必然带来一次性材料、检查费用相应提高。这并不能从根本上解决“看病贵”的问题。