2022年医院医疗保险工作自查报告

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   医院医疗保险工作自查报告1 在上级部门的正确领导下，我院严格遵守国家、省、市的有关医保法律、法规，认真执行医保。根据元人社发〔___〕79号文件要求，认真自查，现将自查情况汇报如下：

   一、高度重视，加强领导，完善医保管理责任体系

接到通知要求后，我院立即成立医务科、医保科工作人员为组员的自查领导小组，对照有关标准，查找缺乏，积极整改。我们知道根本医疗是社会保障体系的一个重要组成局部，深化根本医疗保险制度，是社会主义市场经济开展的必然要求，是保障职工根本医疗，手机版提高职工健康水平的重要措施。我院历来高度重视医疗保险工作，成立专门的管理小组，健全管理制度，屡次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。医保工作年初有方案，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗?_延们榭觥?/p> 二、标准管理，实现医保效劳标准化、制度化、标准化

   几年来，在区人劳局和社保局的正确领导及指导下，建立健全各项规章制度，如根本医疗保险转诊管理制度、住院流程、医疗保险工作制度。设置 根本医疗保险宣传栏 和 投诉箱 ；编印根本医疗保险宣传资料；热心为参保人员提供咨询效劳，妥善处理参保患者的投诉。在医院显要位置公布医保就医流程、方便参保患者就医购药；设立医保患者交费、结算等专用窗口。简化流程，提供便捷、优质的医疗效劳。参保职工就诊住院时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂名住院、分解住院。严格掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原那么，做到合理检查、合理治疗、合理用药；无伪造、范文写作更改病历现象。积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，无自立工程收费或抬高收费标准。

   加强医疗保险宣传，以科室为单位经常性组织学习，使每位医护人员更加熟悉目录，成为医保的宣传者、讲解者、执行者，受到了广阔参保人的好评。

   三、强化管理，为参保人员就医提供质量保证

   一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。认真落实首诊医师负责制度、三级医师查房制度、交制度、疑难、危重、死亡病例讨论制度、术前讨论制度、病历书写制度、会诊制度、手术分级管理制度、技术准入制度等医疗核心制度。

   二是在强化核心制度落实的根底上，注重医疗质量的提高和持续改良。普遍健全完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及鼓励约束机制，实行院、科、组三级医疗质量管理责任制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将检查、监督关口前移，深入到临床一线及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患。标准早交、主任查房及病例讨论等流程。重新标准了医师的处方权，经考核考试分别授予普通处方权、医保处方权、医学专用处方权、输血处方权。为加强手术平安风险控制，认真组织了手术资格准入考核考试，对参加手术人员进行了理论考试和手术观摩。

   三是员工熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧。四是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。对住院病历进行评分，科主任审核初评，医院质控再次审核。同时积极开展病历质量检查和评比活动，病历质量和运行得到了有效监控，医疗质量有了显着提高。五是强化平安意识，医患关系日趋和谐。

   我院不断加强医疗平安教育，提高质量责任意识，标准医疗操作规程，建立健全医患沟通制度，采取多种方式加强与病人的交流，耐心细致地向病人交待或解释病情。慎于术前，精于术中，严于术后。进一步优化效劳流程，方便病人就医。通过调整科室布局，增加效劳窗口，简化就医环节，缩短病人等候时间。门诊大厅设立导医咨询台，配备饮水、电话、轮椅等效劳设施。设立门诊总效劳台为病人提供信息指导和就医效劳，及时解决病人就诊时遇到的各种困难。实行导医效劳、陪诊效劳和首诊负责制，标准效劳用语，加强护理礼仪的培训，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。通过一系列的用心效劳，客服部在定期进行病人满意度调查中，病人满意度一直在98%以上。

   四、加强住院管理，标准了住院程序及收费结算

   为了加强医疗保险工作标准化管理，使医疗保险各项规定得到全面落实。经治医师均做到因病施治，合理检查，合理用药。强化病历质量管理，严格执行首诊医师负责制，标准临床用药，经治医师要根据临床需要和医保规定，自觉使用平安有效，价格合理的《药品目录》内的药品。因病情确需使用《药品目录》外的自费药品，〔特〕定药品， 乙类 药品以及需自负局部费用的医用材料和有关自费工程，经治医师要向参保人讲明理由，并填写了 自费知情同意书 ，经患者或其家属同意签字后附在住院病历上，严格执行 五率 标准，自费药品占总药品费的_%以下；平均个人负担局部不超过发生医疗费用额的30%。

   五、严格执行省、市物价部门的收费标准

   医疗费用是参保病人另一关注的焦点。我院坚持费用清单制度，让参保人明明白白消费。

   六、系统的维护及管理

   医院重视保险信息管理系统的维护与管理，及时排除医院信息管理系统障碍，保证系统正常运行，根据社保局的要求由计算机技术专门管理人员负责，要求医保专用计算机严格按规定专机专用，遇有问题及时与医疗保险处联系，不能因程序发生问题而导致医疗费用不能结算问题的发生，保证参保人及时、快速的结算。

   我们始终坚持以病人为中心，以质量为核心，以全心全意为病人效劳为出发点，努力做到建章立制标准化，效劳理念人性化，医疗质量标准化，纠正行风自觉化，积极为参保人提供优质、高效、价廉的医疗效劳和温馨的就医环境，受到了广阔参保人的赞扬，收到了良好的社会效益和经济效益。

   经严格对照《__市城镇职工根本医疗保险定点医疗机构管理方法》等文件要求自查，我院符合医疗保险定点医疗机构的设置和要求。

   医院医疗保险工作自查报告2 我院按照《滦南县人力资源和社会保障局关于转发唐人社办【___】_号文件“两定点〞单位管理的.通知》等文件精神，经我院相关工作人员的努力，对于我院就诊的参保人员进行全面梳理，未发现费用超标、借卡看病、超范围检查、挂牌住院、以药换药、以物代药等情况，在一定程度上维护了医保基金的平安运行。现将自查工作情况作如下汇报：

   一、医疗保险根底管理：

   1、我院成立有分管领导和相关人员组成的根本医疗保险管理小组，具体负责根本医疗保险日常管理工作。

   2、各项根本医疗保险制度健全，相关医保管理资料按标准管理存档。

   3、TOP1_范文排行医保管理小组定期组织人员对参保人员各种医疗费用使用情况进行分析，如发现问题及时给予解决，不定期对医保管理情况进行抽查，如有违规行为及时纠正并立即改正。

   4、医保管理小组人员积极配合县社保局对医疗效劳价格和药品费用的监督、审核、及时提供需要查阅的医疗档案和相关资料。

   二、医疗保险效劳管理：

   1、提昌优质效劳，方便参保人员就医。

   2、对药品、诊疗工程和医疗效劳设施收费明码标价，并提供费用明细清单，坚决杜绝以药换药、以物代药等违法行为发生。

   3、对就诊人员进行身份验证，坚决杜绝冒名就诊及挂牌住院等现象发生。

   4、对就诊人员要求或必需使用的目录外药品、诊疗工程事先都证求参保人员同意并签字存档。

   5、经药品监督部门检查无药品质量问题。

   三、医疗保险业务管理：

   1、严格执行根本医疗保险用药管理规定，严格执行医保用药审批制度。

   2、到达按根本医疗保险目录所要求的药品备药率。

   3、检查门诊处方、出院病历、检查配药情况均按规定执行。

   4、严格执行根本医疗保险诊疗工程管理规定。

   5、严格执行根本医疗保险效劳设施管理规定。

   四、医疗保险信息管理：

   1、我院信息管理系统能满足医保工作的日常需要，在日常系统维护方面也较完善，并能及时报告并积极排除医保信息系统故障，确保系统的正常运行。

   2、对医保窗口工作人员操作技能熟练，医保学习积极。

   3、医保数据平安完整。

   五、医疗保险费用控制：

   1、严格执行医疗收费标准和医疗保险限额规定。

   2、严格掌握入、出院标准，未发现不符合住院条件的参保人员收住院或成心拖延出院、超范围检查等情况发生。

   3、每月医保费用报表按时送审、费用结算及时。

   六、医疗保险宣传：

   1、定期积极组织医务人员学习医保，及时传达和贯彻有关医保规定。

   2、采取各种形式宣传教育，如设置宣传栏，发放宣传资料等。

   经过对我院医保工作的进一步自查整改，使我院医保工作更加科学、合理，使我院医保管理人员和全体医务人员自身业务素质得到提高，加强了责任心，严防了医保资金不良流失，在社保局的支持和指导下，把我院的医疗工作做得更好。

   医院医疗保险工作自查报告3 __年度，我院严格按照上级有关城镇职工医疗保险的规定和要求，在各级领导、各有关部门的指导和支持下，在全院工作人员的共同努力下，医保工作总体运行正常，未出现费用超标、借卡看病、超范围检查、分解住院等情况，维护了基金的平安运行。按照陂人社发[___]23号文件精神，对__年度医保工作进行了自查，对照评定方法认真排查，积极整改，现将自查情况报告如下：

   一、提高对医疗保险工作重要性的认识

   首先，我院成立了相关人员组成的医保工作领导小组，全面加强对医疗保险工作的领导，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。其次，组织全体人员认真学习有关文件，并按照文件的要求，针对本院工作实际，查找差距，积极整改。把医疗保险当作大事来抓，积极配合医保部门对不符合规定的治疗工程及不该使用的药品严格把关，不越雷池一步，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生。从其它定点医疗机构违规案例中吸取教训，引以为戒，打造诚信医保品牌，加强自律管理，进一步树立医保定点医院良好形象。

   二、从制度入手加强医疗保险工作管理

   为确保各项制度落实到位，我院健全各项医保管理制度，结合本院工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职责。各项根本医疗保险制度健全，相关医保管理资料俱全，并按标准管理存档。认真及时完成各类文书、书写病历、护理病历及病程记录，及时将真实医保信息上传医保部门。定期组织人员分析医保享受人员各种医疗费用使用情况，如发现问题及时给予解决。

   三、从实践出发做实医疗保险工作管理

   结合本院工作实际，严格执行根本医疗保险用药管理规定。抽查门诊处方、检查配药情况都按规定执行。所有药品、诊疗工程和医疗效劳收费实行明码标价，并提供费用明细清单。并反复向医务人员强调落实对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊等现象，并要求对就诊人员需用目录外药品、诊疗工程事先都要征得参保人员同意。同时，严格执行首诊负责制，无推诿患者的现象。住院方面无挂床现象，无分解住院治疗行为，无过度检查、重复检查、过度医疗行为，严格遵守临床、护理诊疗程序，严格执行临床用药常规及联合用药原那么。财务与结算方面，无乱收费行为，认真执行根本医疗保险“三大目录〞规定，没有将不属于根本医疗保险赔付责任的医疗费用列入医疗保险支付范围的现象发生。

   信息管理系统能满足医保工作的需要，日常维护系统较完善，新出台或调整及时修改，能及时报告并积极排除医保信息系统故障，保证系统的正常运行。对医保窗口工作人员加强医保学习，并强化操作技能。信息系统医保数据平安完整，与医保中心联网的效劳定时实施查毒杀毒。

   定期积极组织医务人员学习医保，及时传达和贯彻有关医保规定，并随时掌握医务人员对医保管理各项的理解程度。

   四、存在的问题与原因分析

   通过自查发现我院医保工作虽然取得了显著成绩，但距上级要求还有一定的差距，如相关根底工作、思想认识、业务水平还有待进一步加强和夯实等。剖析以上缺乏，主要有以下几方面的原因：

   〔一〕领导及相关医务人员对医保工作平时检查不够严格;

   〔二〕个别医务人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保的学习不透彻，未掌握医保工作的切入点，不知道哪些该做、哪些不该做、哪些要及时做；

   〔三〕在病人就诊的过程中，有对医保的流程未完全掌握的现象。

   五、下一步的措施

   今后我院要更加严格执行医疗保险的各项规定，自觉接受医疗保险部门的监督和指导，针对以上缺乏，下一步主要采取措施：

   〔一〕加强医务人员的有关医保文件、知识的学习，提高思想认识，杜绝麻痹思想；

   〔二〕落实责任制，明确分管领导及医保管理人员的工作职责，加强对医务人员的检查教育，建立考核制度，做到奖惩清楚。

   〔三〕加强医患沟通，标准经办流程，简化手续，不断提高患者满意度，使广阔参保职工的根本医疗需求得到充分保障。

   〔四〕促进和谐医保关系，教育医务人员认真执行医疗保险规定，促进人们就医观念、就医方式和费用意识的转变，正确引导参保人员合理就医、购药，为参保人员提供良好的医疗效劳。

   〔五〕进一步做好医疗保险工作，以优质一流的效劳为患者创立良好的医疗环境。

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