外科护理2病案分析

患者男性，32岁，从三米高处跌下，头部受伤2小时入院。入院前2小时，在行走途中不慎掉入一坑内，左侧头部碰在石头上，当即昏迷约15分钟，清醒后感头痛，左侧鼻孔有血性脑脊液流出。走到医务室要止痛药服用，医务室医生送医院诊治。在转送途中述头痛加重，呕吐两次，为喷射状。检查：BP16/10Kpa，p80次/分，T37.8℃。右侧瞳孔正常大小，左侧瞳孔较右侧稍大，光反应迟钝，右侧肢体肌力较左侧差，巴彬基氏征（+）。

1.在急诊室作什么检查？

解析：头颅X光片  脑超声波  急查血常规及血型 头颅CT扫描

（提示：颅骨照片示左颞顶骨骨折，CT显示硬脑膜外血肿）

2.根据以上检查，应考虑以下哪些诊断？

解析：颅底骨折  左颞顶骨骨折  脑震荡  左侧硬脑膜外血肿  左小脑幕切迹疝

3.根据以上诊断，需作哪些紧急处理？

解析： 20%甘露醇静脉推注

 立即开颅手术，清除颅内血肿并止血

（提示：开颅手术发现左侧硬膜外有约30ml凝血块，并清除、电灼止血，探查硬脑膜下及脑内无血肿）

4.列出该患者术后的护理措施？

(1)采取斜坡卧位，抬高床头15°～30°，以利脑静脉加流和减轻脑水肿。

(2)严密病情观察包括:生命体征、意识、瞳孔及神经系统体征。

(3)降低颅内压：应用20%的甘露醇、速尿、激素等药物，冬眠低温疗法、避免呼吸道梗阻、高热、咳嗽、癫痫发作等颅内压增高的因素。

(4)维持水、电解质和酸碱平衡：控制入水量及钠盐的输入，每日入量应在1500～2000ml。

(5)加强营养支持及时补充能量和蛋白质。使用能量合剂及神经营养药物。

(6)如没有进行硬脑膜修补手术，术后病人还应进行脑脊液漏的护理：及时清洁外耳道或鼻前庭，每日酒精消毒2～3次；鼻、耳不可填塞、冲洗或注入药物；禁忌挖耳、抠鼻、从鼻腔吸痰或插胃管,禁忌腰穿；避免用力咳嗽、打喷嚏、擤涕及用力排便；观察和记录脑脊液流出量及有无颅内感染征象。

(7)注射TAT。

男性，45岁，头痛3个月，用力时加重，多见于清晨及晚间，常伴有恶心，有时呕吐。CT检查：颅内占位性病变。病人以颅内占位性病变、颅内压增高入院手术治疗。入院后第3天，因便秘、用力排便，突然出现剧烈头痛、呕吐，右侧肢体瘫痪，随即意识丧失。 体检：血压150/88mmHg，呼吸16次／分钟，脉搏56次／分钟，左侧瞳孔散大，对光反应消失。

问题1.  病人目前出现何种问题？为什么？

解析：病人可能出现了小脑幕切迹疝。依据：

病人颅内压增高达3个月

CT检查：颅内占位性病变

颅内压骤增诱发因素：用力排便

小脑幕切迹疝表现：突然剧烈头痛、呕吐；意识丧失；左侧瞳孔散大，对光反应消失；右侧肢体瘫痪

问题2.  应如何解决此类病人便秘问题？

解析：

（1）鼓励病人多吃蔬菜和水果，口服缓泻剂，防止便秘。

（2）已有便秘发生，使用开塞露或低压小剂量灌肠，必要时，戴手套掏出粪块，忌高压灌肠。

问题3. 目前的急救护理措施有哪些？

解析：急救护理措施有：

快速静脉输入甘露醇、呋塞米等强力脱水剂，并观察脱水效果。

保持呼吸道通畅，吸氧，对呼吸功能障碍者，行人工辅助呼吸。

密切观察生命体征、瞳孔及意识变化。

做好紧急术前准备。 

男性，25岁。因车祸致右侧胸部损伤，1小时后送至急诊室。患者明显呼吸困难，气管向左侧移位，右侧呼吸运动明显减弱，肋间隙饱满，右胸明显压痛，可扪及骨擦感。叩诊：右侧胸部上部呈鼓音，下部呈浊音，听诊：右肺呼吸音低。血压80/60 mmHg。

1.患者在急诊室应做哪些检查？

解析：(1)胸穿 (2)血常规 (3)胸部X线

（提示：胸穿:抽出不凝固血液；血常规：RBC↓  Hb↓ Ht ↓；胸部X线：右侧第5肋骨骨折，液气平面，胸腔积液超过肺门平面。）

2.根据检查可做出什么临床诊断？

解析：(1)右侧血气胸 (2)右侧第5肋骨骨折

3.可以提出哪些护理诊断？

解析：(1)气体交换受损 (2)心输出量减少  (3)体液不足 疼痛  (5)恐惧

 潜在并发症：肺不张、肺和胸腔感 染、呼吸功能衰竭。

4.应对患者进行什么护理措施？

(1)病情观察：严密观察生命体征及呼吸情况，观察期间特别注意有无进行性血胸的表现，一旦发现应立即剖胸探查止血。

(2)在腋中线和腋后线之间的6～8肋间行胸膜腔闭式引流，并做好其护理。

(3)维持呼吸功能：病情稳定半卧位,保持呼吸道通畅，预防窒息 每小时协助咳嗽，作深呼吸运动,翻身、扶坐、拍背。 

(4)迅速建立静脉输液通道,监测CVP，补充液体量。 

(5)并发症预防及护理：卧床期间：每小时协助病人深呼吸及有效排痰，必要时行气管切开;严重失血者，尽快恢复血容量，利尿，防肾衰;控制输液，严格记出入量，防肺水肿.

男性，20岁，左侧胸壁刀刺伤2小时，进行性呼吸困难，发绀，休克。体验：BP75/45mmHg，心率140次/分钟，左侧胸壁皮下气肿，胸廓饱满，呼吸音消失，叩诊鼓音。胸穿时，针芯被自动推出并有血性胸液。 

问题1. 该病例的诊断是什么？

解析：

 该病人的诊断：左侧张力性气胸伴血胸

问题2. 病人发生严重呼吸，循环功能紊乱的机制是什么？

解析：病人发生呼吸、循环功能紊乱的机制是：

（1）主要是伤侧胸膜腔内气体只能进不能出，胸膜腔内压力越来越高，导致伤侧肺完全萎陷，并将纵隔推向健侧，使健侧肺受压；

（2）纵隔移位和胸膜腔内负压消失，使静脉血液回流受阻；

（3）病人胸腔内岀血，致循环减少，肺受压。

问题3. 应采取哪些急救措施？

解析：主要急救措施：

立即在伤侧锁骨中线第二肋间处用一粗针头刺入胸膜腔紧急排气解压；

尽快建立静脉通道，补液、输血；

积极做好剖胸探查术前准备。

问题4. 病人可能出现哪些主要护理诊断/护理问题？

解析：主要护理诊断有：

（1）气体交换受损：与疼痛、胸廓活动受限或肺萎陷有关

（2）心排出量减少：与张力性气胸、血胸致循环障碍有关

（3）疼痛：与组织损伤有关

（4）潜在并发症：窒息、肺或胸腔感染

问题5.该病例手术前后的护理目标是什么？

解析：预期护理目标：

（1）病人能够进行正常气体交换。

（2）病人能维持正常的循环功能。

（3）病人疼痛缓解或控制，自述疼痛减轻。

（4）病人未发生并发症，或发生后得到及时发现和处理。

腹部疾病病案分析

病人,男性,24岁,从3m高处跌下4小时,由同事送来急诊室。他问您的第一句话是"护士我有没有生命危险?"接着说"我很口渴,想喝水"。体格检查：T37.5℃,P100次/分,BP8/6kpa。急性痛苦面容,呻吟,面色苍白,精神紧张,呼吸急促,四肢发凉,,浅静脉萎缩。左季肋部皮肤挫伤,腹平坦,左上腹有明显压痛、轻度腹肌紧张,移动性浊音(+)。未进行任何检查。

1.病人现在的医疗诊断是什么?

解析：腹部闭合性损伤伴创伤性休克，腹内脏器破裂（脾破裂可能） 

2.还需做什么检查来支持医疗诊断?检查时注意什么问题?

解析：（1）腹穿：如抽出不凝固血，支持诊断，但抽不出血液并不能完全排除诊断，可重复穿刺。

 （2）床边B 超，如发现腹内积液，支持诊断，但不可搬动病人。

 （3）血常规：若红细胞、血红蛋白减少、红细胞比容增高，支持诊断。 

3.病人现存的主要护理诊断是什么?相关因素和诊断依据是什么?

解析： （1）体液不足：与内脏破裂出血较多有关，依据：口渴、脉搏100次/分、血压70/50mmhg。

 （2）组织灌流量改变：与组织破裂引起出血致有效循环血量减少有关。依据：四肢发凉、浅静脉瘪陷、精神紧张。

 （3）疼痛：与腹壁损伤与内脏损伤有关。依据：表情痛苦、呻吟。

 （4）焦虑和恐惧：与意外事件刺激、突遭暴力打击、疼痛有关。依据：紧张、担心生命危险。

 （5）皮肤完整性受损：与暴力作用与皮肤有关。依据：左季肋部皮肤擦伤。

4.该病人的处理原则是什么?如手术治疗，手术前主要的护理措施是什么?

解析：处理原则：边抗休克边手术。

 护理措施：

（1）安慰病人，精神支持。

（2）平卧，绝对卧床，减少搬动。

（3）监测生命体征和腹部症状体征并记录。

（4）禁食。

（5）快速输入平衡盐。

（6）急查血型配血备皮。

（7）静脉用抗生素。

（8）麻醉前用药。

男，35岁，司机．主诉：腹痛4小时。病史：4小时前， 患者上腹部突然发生刀割样剧痛，并迅速波及全腹部，伴恶心，呕吐胃容物2次，无咖啡色液或鲜血，在当地诊所就诊， 给颠茄合剂口服，腹痛不缓解，故速来本院就诊，近年来反复发生剑突下饥饿性疼痛，伴返酸嗳气。检查：T38℃，P90次/分，BP13/9KPa，发育正常，营养中等，神清，检查尚合作，表情痛苦，平卧不愿翻动体位。头颈无异常，双肺呼吸音清楚，心率90次/分，腹式呼吸弱，满腹压痛、反跳痛、肌紧张，以右下腹为甚，肝浊音界缩小，肠鸣音消失。 

1. 为进一步明确诊断应做哪些最有意义的辅助检查?

解析：①腹部透视或腹部平片  ②血常规 ③腹穿   

问题2.写出本病的诊断及诊断依据。 

解析：

诊断：十二指肠溃疡穿孔伴急性弥漫性腹膜炎

诊断依据：

 ①突发上腹刀割样痛

 ②恶心，呕吐

 ③近年来剑突下饥饿性疼痛

 ④全腹膜炎体征

问题3.若需做手术，请写出术前准备要点。 

解析：①半卧位

 ②禁食，禁饮

 ③输液, 维持水电解质与酸碱平衡

 ④保持有效的胃肠减压

 ⑤使用抗生素控制感染

 ⑥严密观察生命体征及腹部体征

⑦作好术前常规准备:备皮备血药敏试验等

女性，60岁，因阵发性腹痛、腹胀、肛门无排气排便4天住院。8年前因十二指肠球部溃疡穿孔手术。T38.5℃，P112次/分钟，BP100/70mmHg，腹膨隆、不对称，可见肠型蠕动波，腹部压痛及反跳痛，无腹水征，肝浊音界缩小，肠鸣音亢进，有气过水声及金属音，腹部X线检查示：中下腹处见小肠有数个气液平面，盲肠胀气，诊断：急性低位完全性机械性肠梗阻。

1导致病人肠梗阻的可能病因是什么？ 

解析：引起该病人肠梗阻的可能病因是：原腹部手术导致的粘连性肠梗阻。

2此时最佳的治疗方案是什么？

解析：最佳的治疗方案是：剖腹探查。

3对该病人的术前病情观察的重点内容有哪些？

解析：（1）生命体征变化

（2）呕吐频率和呕吐物的性状

（3）胃肠减压抽出液性状

（4）腹部症状、体征：腹痛性质、肠鸣音改变、有无移动性浊音、腹腔穿刺液性状

（5）辅助检查结果

男性，45岁，因阵发性脐周疼痛伴恶心、呕吐，肛门停止排便排气一天收入院。查体：脉搏100次，分，血压100／70mmHg(13.33／9.33kPa)，皮肤粘膜干燥，弹性较差，面色略潮红，腹部膨隆，可见肠型和蠕动波，右下腹可见长5cm手术瘢痕，脐周压痛，无肌紧张。肠鸣音亢进。化验检查：白细胞8×109／L，中性粒细胞0.88，二氧化碳结合力14mmol／L。诊断为单纯性粘连性肠梗阻 

问题1.根据病人的现状提出一个主要的现存护理问题／诊断，并写出相应的护理措施。

解析：

体液不足：与肠腔机械性梗阻有关。 

护理措施：①遵医嘱静脉补液；②持续胃肠减压，并记录胃液的颜色、量及性质；③密切观察患者的神志，皮肤，口唇等部位；④密切观察患者腹部症状及体征，如出现腹痛呈持续性等绞窄性肠梗阻的早期表现应及时报告医师；⑤记录24小时出、入液量；⑥协助医师做好化验的监测，如二氧化碳结合力的测定。

问题2.入院后应采取哪些常规的治疗及护理措施?

解析：入院后常规的治疗及护理措施： 

①禁食、胃肠减压；②半卧位；③静脉补液，纠正体液平衡失调， ④应用抗生素控制感染； ⑤应用阿托品类解痉药物止痛； ⑥记录出入液量；⑦密切观察病情变化，出现绞窄性肠梗阻的早期表现及时通知医师。

腹部疾病病案2

患儿，男，10岁。主诉：腹痛2天，加重3小时。病史：2天前患儿不明原因出现上腹疼痛，呈隐痛，无腹泻，发烧，12小时后，疼痛转为右下腹，当地医院轻输液，静滴氨苄表霉素，庆大霉素，口服中药等治疗，病情未见好转，3小时前腹痛加剧，并逐渐扩散全腹，转来我院。患儿自发病以来，纳差，大小便正常。以往病史无特殊。检查：发育正常，神志清楚，急性痛苦面容。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大，心肺（-），腹平坦，腹式呼吸减弱，未见肠型及蠕动波，全腹有压痛，反跳痛和肌紧张。以右下腹为甚，肝脾未扪及，肝浊音界存在，移浊为阳性，肠鸣音减弱。血常规：RBC4.8×1012/L,WBC29×109/L,No0.90.L0.10。尿常规：色黄.清亮.酸性.红细胞（+），白细胞（-）尿蛋白（-）X线透视：胸.腹透未见异常。

问题1.作出对本病的诊断，写出诊断依据。

解析：急性阑尾炎穿孔伴全腹膜炎

（1）转移性右下腹疼痛

（2）3小时前腹痛加剧，并逐渐扩散全腹

（3）全腹膜炎体征，以右下腹为甚

（4）WBC29×109/L,No0.90

2.写出治疗原则?

解析：紧急手术治疗— 阑尾切除术。 

3.若需手术，拟定术前准备工作。

解析： ①半卧位

②禁食，禁饮

③输液, 维持水电解质与酸碱平衡

④保持有效的胃肠减压

⑤使用抗生素控制感染

⑥严密观察生命体征及腹部体征

⑦作好术前常规准备:备皮备血药敏试验等。

女性，36岁，在无明显诱因下突然出现剑突下、右上腹胀痛，随后出现寒战、高热、恶心、呕吐等症状。入院后病人很快出现神志淡漠、谵妄。以往有胆管结石病史。体检示：体温41.5℃，脉搏128次／分钟，血压85／50mmHg。右上腹有压痛、肌紧张、反跳痛。实验室检查： WBC 21×109/L，中性粒细胞0.83，可见中毒颗粒。血清总胆红素102µmol/L，谷丙转氨酶165U/L。B超检查示：胆管内可见强光团伴声影，近端胆管扩张。临床诊断：急性梗阻性化脓性胆管炎 

1. 针对该病人的处理原则是什么？

解析：紧急手术解除胆道梗阻并置管引流，及时降低胆道内压力，积极控制感染抢救病人生命。    

问题2.该病人目前主要的护理问题是什么？应采取哪些针对性护理措施？

解析：

（1）体液不足：维持体液平衡：

①迅速建立静脉通道，补液扩容。

②严密监测生命体征和循环功能，准确记录水出入量，为补液提供可靠依据。

③合理安排输液的顺序和速度，维持水，电解质及酸碱平衡。

④遵医嘱及时应用肾上腺皮质激素及血管活性药物。

解析：（2）体温过高：降低体温：

①物理降温：温水擦浴、冰敷等

②药物降温：遵医嘱给予药物降温

③应用抗菌药物：遵医嘱及时用广谱抗生素有效控制感染，使体温恢复正常

（3）低效性呼吸型态：维持有效呼吸：给予氧气吸入，改善缺氧症状和保证组织器官的氧气供给。

（4）潜在并发症：胆道出血、MODS。严密观察病情，作好急诊手术准备：禁食、胃肠减压；备皮、配血等。 

问题3.你希望通过护理达到何种预期目标？

解析：①经过积极抗休克治疗和护理，使病人病情稳定。

②经过积极、充分术前准备，使病人能及时接受急诊手术。

③经过及时有效的治疗和护理，未发生严重并发症，或发生并发症后得到及时发现和处理。

男性，40岁。午餐后1小时突感上腹部刀割样剧痛6小时，伴恶心，未吐，发病后不久，又感下腹部疼痛，3小时后逐渐减轻，现又加重并人院治疗。既往无特殊病史。查：体温37·5℃，脉搏106次／分，血压100／80mmHg(13.33／10.66kPa)，急性病容，皮肤、巩膜无黄染，心肺正常，全腹压痛，反跳痛，上腹部最明显，腹肌紧张呈板状，肠鸣音明显减弱，肝浊音界存在，有移动性浊音，X线检查膈下未见明显游离气体，血白细胞14×109／L，中性粒细胞占0.85。

1.提出病人的初步医疗诊断。

解析：胃、十二指肠溃疡急性穿孔。全腹膜炎 。 

2.目前病人存在的护理诊断(提出3个)及相应的护理措施。

解析：护理诊断

 疼痛：与穿孔有关。护理措施：①评估病人疼痛的程度；②保持病人舒适卧位；③分散病人注意力，如聊天，听音乐，读书看报等；④遵医嘱给予止痛剂。

 体液不足：与急性穿孔引起失液有关。护理措施：①评估病人体液不足的程度；②观察生命体征变化；③每日记录出入量；④遵医嘱输液。

 体温升高：与腹腔内感染有关。护理措施：①观察生命体征变化；②每日测量4次体温、脉搏、呼吸；③体温超过38.5℃采取物理降温措施，如用冰袋，酒精擦浴等；④遵医嘱输入抗生素。

3.术后一般护理内容包括哪些?

解析：病人回病房后，取平卧位，观察神志、血压、体温、尿量和腹部体征。血压平稳后取半卧位，在胃肠减压期间禁饮食，静脉输液，给予止痛剂及抗生素，做好伤口及引流管的护理，病情稳定后鼓励病人早期活动。

患者女，40岁，4天前因进食油腻食物后，半夜突感右上腹绞痛，呈阵发性刀割样，向右肩背部放射，伴有寒战、高热、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，不含胆汁。3天前出现巩膜黄染，尿色加深，就诊于私人诊所，具体诊断不详，给予止痛、抗感染、对症治疗后，病情不见好转，故入院治疗。体格检查：T39.5℃，P110次/分，BP80/60mmHg，急性痛苦面容，神志淡漠，巩膜黄染。心肺无异常，腹平坦，上腹偏右压痛阳性，轻度肌紧张，反跳痛，可触及胆囊，触痛阳性，肝区叩击痛阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。辅助检查：血常规检查：白细胞计数22×109/L，中性粒细胞占88%；尿胆红素（+）；腹部立位X线检查示：膈下未见游离气体；肝胆B超检查示：胆总管末端可见1个强回声光团，直径是2.2cm,后方伴声影。 

 问题1.该患者可能的诊断是什么？有何依据？

解析：

该患者可能的诊断是：急性梗阻性化脓性胆管炎。 

主要依据是：①病人出现腹痛（右上腹阵发性刀割样绞痛，向右肩背部放射）

②寒战高热、T39.5℃，  黄疸

③精神神经症状：神志淡漠

④休克的表现：P110次/分，BP80/60mmHg

⑤上腹部腹膜炎体征，白细胞计数22×109/L，中性粒细胞占88%

问题2.本病主要的治疗原则是什么？

解析：在抗休克同时，立即手术治疗解除胆道梗阻，及时而有效地降低胆道压力。

术后的护理措施是：

①继续抗休克，直至全身情况好转，血压平稳。②严密观察生命征，计出入量。③血压平稳后，病人半卧位。④胃肠减压期间禁食，静脉输液，⑤给抗生素，防治感染。⑥做好T形管引流护理：妥善固定，保持引流通畅，观察并记录胆汁的量和性状，换瓶时注意清洁等。⑦鼓励病人早期活动。