检查日期： 病区： 得分： 科主任签名
| 项目 | 考核指标 | 考核办法 | 扣分原因 | 得分 | 考核 | |
| 本科室医疗质量检查5分 | 每月对医疗缺陷有分析、整改、总结，次月5日前上报医务科。 （医务科、本科各一份） | 1、有缺陷无分析、总结和整改措施不得分。 2、有缺陷分析，总结不规范、无整改措施扣1分/项。 | ||||
| 医疗质量控制17分 | 出入院诊断符合率≥90% 治愈好转率≥90% 处方合格率≥90% 甲级病案率≥90% 危重病人抢救成功率≥70% 无菌手术切口甲级愈合率≥90%病历及时送交率 100% 开展成份输血比例≥80% | （每月考核期内抽查10份病历进行考核） 1、各类统计指标每一项下降一个百分点扣1分。2、丙级病历每份扣10分。3、抽查到病历未归档扣2分/份。4、不合理处方投诉扣1分/次（查投诉办记录） | 医务科 质管办 | |||
| 核心制度落实30分 | 首诊负责制 | 有无因首诊产生纠纷、投诉 | 有过错一次扣1分，门诊病历书写不规范每次扣0.5分，无记录扣1分/次。（查看投诉办记录、随机抽查门诊病历每科3份） | 医务科 质管办 | ||
| 三级查房制度(重点) | 科内主任每周一次，主治每周两次。 | 少一次扣1分，记录不规范每次扣0.5分。缺少常规病程记录1分/次。（抽5份现病案） | ||||
| 急危重抢救记录、报告(重点) | 急危重患者抢救均应有记录。 | 1、急危重患者抢救均应有抢救记录，无记录扣1分/次。2、记录不规范扣0.5分/次。（查抢救记录本） | ||||
| 术前讨论 (重点) | 三类、复杂疑难手术、新开展手术、讨论。 | 无讨论扣1分，讨论不规范扣0.5分。（查讨论记录本） | ||||
| 死亡讨论 (重点) | 要求一周内讨论并记录。 | 无讨论扣2分，延迟讨论扣0.5分。（查讨论记录本） | ||||
| 疑难危重病例讨论 (重点) | 疑难危重患者均应有讨论记录 | 1、疑难危重病例应讨论记录，无扣1分/次。2、不规范扣0.5分/次。（查讨论记录本） | ||||
| 交制度(重点) | 记录病情和所有应处理事项，签名。 | 缺失交接记录扣1分；无实质内容、无签字各扣0.5分/次。每处缺陷扣1分。（查记录本） | ||||
| 知情告知(重点) | 实行知情告知签字。 | 缺一次扣5分/次，不规范（无委托）扣2分/次（抽2-5份现病案） | ||||
| 输血管理 (重点) | 输血适应症、告知、检查及手续齐全。 病历记录规范。 | 缺一次扣1分/次，不规范（无委托）扣0.5分/次（抽2-5份现病案） | ||||
核心制度落实30分 | 手术管理及分级管理(重点) | 1、分级准入 2、手术查对 3、风险评估 | 1、越级一次扣1分 2、手术查对、风险评估按表格规定正确实施，违规一项步骤扣1分，累计在不超过5分。（抽2-5份现病案） | |||
| 查对制度 | 落实相关查对制度 | 引起纠纷或投诉有错1/次（查投诉办记录） | ||||
| 危急值报告(重点) | 适时报告、登记本记录、处理、汇报、再核查、病程录记录 | 1、缺如扣2分/次. 2、缺一个环节扣0.25分/次 （从临床、医技上报对比查登记本、病历） | ||||
| 转院制度(重点) | 审核、登记、报表 | 缺如扣1分/次；缺一个环节扣0.25分/次（从临床、120上报查登记本） | ||||
| 病历书写制度(重点) | 基本符合病历书写规范 | 丙级病案按上述执行，乙级病案扣0.2分/份（抽五份病案） | ||||
| 会诊制度(重点) | 科间会诊有记录，外院专家会诊、外出会诊有审批。 | 1、外院专家会诊无审批扣2分/次。 2、院内会诊资格、时限、规范书写、病程记录，不符合每项扣一分。（抽2份现病案） | ||||
| 病理检查 | 离体标本送检率100% | 缺少扣5分/例。（病人家属拒绝签字除外）（抽5份归档病案） | ||||
| 医疗安全10分 | 医疗纠纷赔偿。 | 责任事故赔偿1万元以下扣1分，1-5万元扣2分，5-10万扣3分，10-20万扣4分，20万以上扣5分（按当月结案纠纷为准） | 医务科 投诉办 | |||
| 医疗差错发生次数。 | 每月上报，发现漏报一例扣1分 | |||||
| 严格执行重大医疗纠纷和医疗安全事件上报制度，重大医疗纠纷和医疗安全事件应及时上报，并在12小时内补充书面上报材料。 | 重大医疗纠纷和医疗安全事件未及 时上报一例扣3分，12小时内未补充书面材料扣1分，超过24小时未补充每例扣2分 | |||||
| 发生医疗争议及时登记，并进行科室医疗安全会议讨论、分析、整改。 | 发现一项未按要求落实，扣1分 | |||||
| 合理用药10分 | 严格按照抗菌药物和中成药临床应用原则及我院下发的关于抗菌药物使用管理规定进行考核。 | 集中抽查各科现病历各10份，考核不合格扣1分/份。 | 药械科 | |||
院感管理10分 | 一次性医疗用品合格，无破损、无过期、不私自采购 | 发现一例扣1分。 | 院感办 | |||
| 开展围手术期用药 | 每月缺1例扣1分。 | |||||
| 医院感染漏报率 | 漏报1例扣1分。 | |||||
| 消毒灭菌合格率100% | 检查一项未达标扣1分。 | |||||
| 院感标本有样必采，送检时间48小时内。 | 发现未采样扣2分，送检超时扣1分。 | 院感办 | ||||
| 本院院感质控检查≥90分。 | 每低一分扣0.5分。 | |||||
| 医德医风5分 | 患者及家属对医生服务态度投诉次数。医护之间、部门之间相互诋毁。 | 发生投诉、诋毁每例扣2分。 | 行风办 | |||
| 病人出院主管医生一周之内有回访。 | 每月每科抽查10份出院病历，回访病人不满意扣每例扣1分。 | |||||
| 定期开展满意度调查。 | 满意度调查低于90分，每低1%扣1分。 | |||||
| 考勤纪律5分 | 认真执行请休假制度和无违纪行为。仪表端庄，衣着整洁，佩带胸卡。 | 未按规定请假每次扣1分，违纪每次扣2分，未佩戴胸卡每次扣0.5分。 | 行风办 | |||
| 教育培训5分 | 按要求参加医院组织的学习培训（值班、请假除外）。 | 无故不参加一次扣1分 | 科教科 | |||
| 三基考试合格率100%。 | 有一人不合格扣1分 | |||||
| 各类理论和技术操作考核率100%，合格率≥90。 | 每减少1%扣1分 | |||||
| 设备管理3分 | 万元以上设备完好率98%；各种大型贵重仪器使用符合要求；使用完毕做好保洁工作并有书面记录 | 检查一项不符合要求扣1分 | 药械科 | |||
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