小柴胡汤临床证治探讨

北仑中医院 顾晓燕

小柴胡汤出自张仲景《伤寒论·辨太阳病脉证治中》篇：伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。方药组成有：柴胡半斤，黄芩、人参各三两，半夏半斤，炙甘草、生姜各三两，大枣十二枚。

笔者从事临床以来，常用该方治疗多种疾病，如更年期综合征、慢性胃炎、发热、荨麻疹等，时获良效。

方证探讨：

历代医家多将小柴胡汤作为少阳病的经典之方。何为少阳病证，即是半表半里之证，其病在太阳与阳明之间，既不在里，也不在表，但疾病过程中，往往兼表（太阳）、兼里（阳明），不能截然分开。太阳主开，阳明司合，少阳为枢，病邪入里出表，都要经过少阳的枢转。概而述之，少阳病便是少阳枢机不利之病。因而，少阳之治，应复其气机之升降，培其正气。故以柴胡为君柴胡苦平疏解少阳通郁滞；佐以黄芩苦寒清泄少阳以清热；臣以生姜半夏和胃降逆止呕吐温化水饮、；人参、甘草、红枣益气和中、扶正祛邪。全方驱邪扶正，清透疏通，寒温并用，上下通调，内外宣达以和解少阳。

医案举例：

病案1、某女，51岁，出纳，初诊日期：2012年10月25日。患者自诉常感潮热汗出，性情急躁，倦怠，偶伴胃脘作胀，经期已乱，二三月一行，色黯量少，经前乳房胀痛，胃纳可，多梦，大小便无殊，舌红，苔薄黄，脉弦细。考虑为更年期综合征，治拟调和气机、养心止汗，方用小柴胡汤加减。药用：柴胡10g，黄芩10g，太子参15g，炙甘草6g，姜半夏10g，煅牡蛎30g，龙骨20g，浮小麦30g，佛手片10g，大枣5枚。服用本方剂5剂后，感上症有所好转。又以上方加减再进10剂，诉潮热汗出已消失。

按：《素问•上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长。……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”该患者已过七七之年，肾气渐衰，脏器功能减退，肌腠空虚，阳不入阴，阴不敛阳，故潮热汗出，性情急躁；少阳枢机不利，肝经郁滞，经前乳房胀痛，肝郁犯胃，胃脘作胀。故用小柴胡汤补虚扶正，疏肝和胃，加浮小麦、龙骨、牡蛎宁心安神，引阳入阴，故取得良好疗效。

病案2、某男，35岁，工人，初诊日期：2012年12月10日。患者诉有慢性胃炎病史，曾行胃镜检查示：慢性浅表性胃炎，近日来时感进食后脘腹胀满，感恶心，无呕吐，伴返酸嗳气，晨起口干，偶有口苦，胃纳欠佳，夜寐一般，大便偏干，小便无殊，舌淡红，苔薄白粘，脉弦细。治拟疏肝和胃，方用小柴胡汤加减。药用：柴胡10g，黄芩10g，生姜3片，炙甘草6g，枳壳15g，姜半夏10g，厚朴花10g，茯苓10g，陈皮6g。服用本方剂5贴后，诉腹胀明显缓解，矢气较多，后再以上方为基础加谷麦芽各15g，又进5剂，上症渐愈。

按：本例患者，自恃年轻体壮，饮食不节，脾胃受伤；又因工作辛苦，竞争激烈，肝气时郁，肝郁犯胃，症见脘腹胀满，恶心，返酸嗳气，大便干，舌淡红苔薄白，脉弦细等，考虑为少阳阳明并病，三焦气机不畅，胃失和降而致病，以小柴胡汤调畅三焦气机，枳壳、厚朴花、茯苓和胃化湿扶脾，共奏舒畅气机，降逆和胃，扶脾化湿之效。

讨论：

《伤寒论》指出，少阳证“但见一证便是，不必悉具”。在纷繁复杂的临床表现中，若有少阳见证，虽不是以少阳为主证，但有气机不和，正气虚弱的病机，均可用小柴胡汤加减治疗。笔者常以此为切入点，在小柴胡汤基础上进行加减治疗内科多种疾病，常或良效。因此，经方的应用，不能局限于六经辨证，应拓展思路，抓住病机，灵活运用经方，能使我们在临床道路上走得更远。