急诊科常见病鉴别诊断

1、肺结核：多为全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸。X线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不匀，消散缓慢，且可形成空洞。痰中可找到结核分枝杆菌。

    2、肺癌：多无急性中毒症状，有时痰中带血丝，血白细胞计数不高。但肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗生素治疗炎症消退后肿瘤阴影逐渐明显，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。老年患者，必要时需行CT、MRI、纤维支气管镜和痰脱落细胞学协诊。

    3、肺血栓栓塞症：多有静脉血栓的危险因素，如血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、感染、手术和肿瘤病史，可发生咳血、晕厥、呼吸困难较明显。行CTPA，凝血功能，MRI检查可协诊。

4、非感染性肺部浸润：需排除非感染性肺部疾病，如间质性肺炎，肺水肿，肺不张和肺血管炎，行胸部CT可协诊。

CO化碳中毒

1、脑血管意外：如脑梗塞、脑出血，前者多于安静时起病，晨起后发现肢体功能障碍，后者多见于活动中发病,剧烈头痛、恶心、呕吐，严重的出现昏迷等神志改变，伴有神经系统的局灶体征等。患者无高血压病史，有一氧化碳接触病史，头颅CT可资鉴别。

    2、脑膜炎：常见症状包括发热、头痛、烦躁、意识障碍等临床症状，查体有颈项强直等脑膜刺激征，辅助检查C-反应蛋白、全血细胞计数、降钙素原及ESR等可增高，血液培养有提示；腰椎穿刺行脑脊液检查可资鉴别。

   3、糖尿病酮症酸中毒：早期有三多一少症状加重；酸中毒失代偿后，疲乏、食欲减退、恶心、呕吐，多尿、口干、头痛、嗜睡，呼吸深快，呼气有烂苹果味（丙酮）；后期严重失水，尿量减少、眼眶下陷、皮肤黏膜干燥，血压下降、心率加快，四肢厥冷；晚期有不同程度意识障碍，昏迷。实验室检查，尿糖强阳性、尿酮阳性，可有蛋白尿和管型尿，血糖升高（16.7-33.3mmol/l，有时可达55.5mmol/l），血酮体升高（＞3.0mmol/l），酸中毒时血气提示PH下降，碳酸氢根离子结合力下降，剩余碱负值增大，阴离子间隙增大可鉴别。

有机磷农药中毒

1、乙二醇中毒：一般在服后0.5-12小时发生，类似乙醇中毒表现，主要对神经系统、肺、肾脏及肝脏产生损害。患者可出现头昏、头痛、嗜睡、言语不清、共济失调、心动过速、血压下降及不同程度的少尿、无尿、蛋白尿，严重者可出现昏迷抽搐、肺水肿、呼吸衰竭、肾衰竭，甚至死亡。可通过血气分析、电解质及尿常规等检查，结合明确的乙二醇接触史可诊断。

     2、灭鼠药中毒：有明确鼠药接触史，误食数分钟至数小时后，出现呕吐、口吐白沫，继而腹泻、咳嗽、呼吸困难，精神沉郁，可见黏膜发绀、鼻孔流出泡沫状血色粘液。全身阵发性强直性抽搐为最突出的表现。一般摄入后10-12小时出现昏迷嗜睡，少数在摄入后2-4小时内死亡。 

     3、百草枯中毒：临床上常见百草枯中毒多为自服或误服，主要临床表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻，甚至呕血、便血，严重者并发胃穿孔、胰腺炎以及肝肾功能损害、肺损伤等，血液、尿液百草枯浓度测定可资鉴别。

昏迷：1、高渗性昏迷： 高渗性非酮症糖尿病昏迷简称高渗性昏迷，是一种较少见的、严重的急性糖尿病并发症，其主要临床特征为严重的高血糖、脱水、血浆渗透压升高而无明显的酮症酸中毒。

    2、低血糖昏迷：饮酒后多见，多有糖尿病史，测血糖低于2.8mmol/L。

　　3、中枢神经抑制药诱发昏迷：中枢神经抑制药诱发昏迷是垂体危象与垂体卒中危象的类型之一，即垂体前叶功能减退时，肾上腺皮质激素和甲状腺激素缺乏，机体应激能力下降，在感染、呕吐、腹泻、脱水、寒冷、饥饿等情况下及应用安眠药或麻醉剂而诱发危象。垂体肿瘤突发瘤内出血、梗塞、坏死，致瘤体膨大，引起的急性神经内分泌病变称垂体卒中。

　　4、肝性脑病：肝性脑病(hepatoencephalopathy)过去称肝性昏迷，是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病征，是肝细胞功能严重衰竭的表现之一。主要症状有意识障碍、行为失常和昏迷，而 亚临床或隐性肝性脑病则无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的智力试验和(或)电生理检测才可作出诊断。门体分流性脑病最为多见，发生的主要机制是门静 脉高压，门静脉与腔静脉间有侧枝循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝脏流人体循环。 

5、Wernick脑病：在长期饮酒的基础上，一次过量饮酒后突然发生谵妄、昏睡、肌肉抽搐或眼球麻痹、去大脑强直或昏迷。

1、苯丙胺类中毒：表现精神兴奋、动作多、焦虑、紧张、幻觉和神志混乱对等；严重者出现大汗、瞳孔扩大、血压升高、心动过速或室性心律失常、呼吸急促、高热、寒战、肌肉抽搐、惊厥或昏迷，也可发生高血压伴颅内出血，常见死亡原因为DIC、循环或感、肾衰竭。 

    2、甲状腺危象：多见于较重甲亢未予治疗或治疗不充分，常见诱因有感染、手术、创伤、精神刺激等。临床表现有：高热或过高热、大汗、心动过速（大于140次/分以上）、烦躁、焦虑不安、谵妄、恶心、呕吐、腹泻、严重者可有心衰、休克及昏迷等。甲亢危象诊断主要靠临床表现综合判断。

    3、神经性低血糖：即低血糖脑功能障碍的表现，发作时血糖低于2.8mmol/L、初期为精神不集中，思维和语言迟钝，头晕、嗜睡、视物不清、步态不稳，可有幻觉、躁动、易怒、行为怪异等精神症状。皮层下受抑制示可出现躁动不安，甚至强直性惊厥，锥体束阳性。波及延脑时进入昏迷状态，各种反射消失。

    4、颅内感染：由各种生物性病原体侵犯脑实质、脑膜及血管，引起的急、慢性炎症性疾病。急性、亚急性起病，任何年龄都可发生，一般有上呼吸道感染或消化道感染等前驱症状，表现为烦躁不安、谵妄、意识朦胧、昏睡甚至昏迷。以不同程度的意识障碍和意识模糊为主，可出现各种类型的癫痫发作，颅内压增高时出现剧烈头痛、喷射性呕吐、视乳头水肿等，其他有小脑、脑干。椎体外系、自主神经等症状，如失语、偏瘫、睑下垂、瞳孔散大固定、斜视、复视、周围型面瘫、耳聋及吞咽困难等。

胸腔积液：1、肿瘤性胸腔积液：一般见于年龄大，长期吸烟，咳嗽、咳痰、消瘦不适，进一步查胸片及胸部CT、ESR、胸水常规、生化、找癌细胞等；

     2、肺心病：多见于有长期慢支、肺气肿病史的中老年患者，临床表现以充血性心力衰竭为主要临床表现，包括：全身水肿、纳差，查体：颈静脉充盈或扩张、水肿，心脏彩超：肺动脉增宽、肺动脉高压、右室、右房增大进一步支持诊断；

     3、结核性胸膜炎：一般有午后低热、夜间盗汗，咳嗽、咳痰等不适，咳嗽、胸痛、呼吸困难进行性加重，查体：患侧肺呼吸音弱，胸水为渗出性，ADA>45ng/ml，结合PPD试验胸水检查可予明确诊断。