我国医疗卫生改革的几点思考

白 拴 锁

近年来，在党、统一部署和强力推动下，涉及民生和社会和谐稳定的医疗卫生改革成果显著，但与经济高速增长的反差依然很大，医疗卫生存在的问题仍未发生根本性改变，医疗卫生改革仍在市场化与公益化的十字路口徘徊。医疗服务公平性下降，城乡差别、东西部差别巨大，基层医院门可罗雀、难以为继，大型医院人满为患、一号难求，“看病难”的问题依然突出；医疗卫生监管不力，药价虚高、检查虚开、医术低下、医疗未从根本杜绝，“以药养医”、“以医养医”致使医德缺失，“看病贵”的问题依然突出；医疗保险覆盖率偏低，支出失调，居民收入增长与医疗支出倒挂，医药支出跃居居民消费第三，“看不起病”的问题依然突出；公共卫生体系薄弱，医疗资源配置倒置，重大疾病和突发公共卫生防控体系尚未健全，“抓大放小”的改革思路致使基层医疗卫生服务体系的公共卫生和基本医疗服务职能弱化，“有病没钱治”的问题依然突出。从以上情况来看，我国医疗卫生改革仍然任重而道远。

医疗卫生改革是一项复杂的、渐进的系统工程，既不可一蹴而就，亦非头痛医头、脚痛医脚，应按照“顶层设计、综合规划，分类指导、统筹推进”的思路，在强化职能部门职责定位和专业人员配备的基础上，采取自上而下确立框架结构、分区域明确时间任务的方式，分阶段、分层次、分步骤组织推进，重点应坚持“一个原则”、构建“四个体系”：

“一个原则”，就是要坚持“重心下移、分类管理、政企融合、惠及全民”的原则。

重心下移，就是以健康需求和解决人民群众主要健康问题为导向，优先保障基本医疗卫生服务的可及性，重点完善基层医疗服务体系。

分类管理，统筹不同区域、类型、层级的医疗卫生资源的数量和布局，促进基层医疗卫生机构发展，合理控制公立医院资源规模，分类制订配置标准。

政企融合，切实落实在制度、规划、筹资、监管等方面的责任，大力发挥市场机制在配置资源方面的作用，吸引社会资源，按比例推进公益基层医疗机构和市场化高端医疗机构建设，满足人民群众多层次、多元化医疗卫生需求。

惠及全民，多发并举，全力推行全民医疗保险制度，统筹城乡、区域资源配置，统筹预防、医疗、康复保障，中西医并重，充分发挥医疗卫生服务体系整体惠及功能。

“四个体系”，就是健全市场与公益相结合、分级诊疗的医疗服务体系，构建信息完备、资源共享的健康医疗信息化平台体系，完善保险广泛覆盖、医药彻底分离的医疗卫生保障体系，配套评价合理、办管分离的医疗卫生监管体系。

健全市场与公益相结合、分级诊疗的医疗服务体系。医疗卫生投资要向基层倾斜，采取基层投资建设、民办公助引资建设的方法，建立以乡镇、街道卫生院为重点、社区门诊、自然村诊所为补充，以居民健康普查、公共卫生防控、疾病初级诊疗为主要内容的无缝隙公益性基层基本医疗卫生机构，实现有病可治、有病必治的医疗改革目标。建立以省会城市大型医院为核心，采取一个省会大型医院对口保障2—5个地市级中心医院、1个地市级中心医院对口保障2—5个县级基层医院、1个县级基层医院对口2—5个乡镇（街道）卫生院、乡镇（街道）卫生院对口保障辖区社区门诊（自然村诊所）的方法，建立省（直辖市、自治区）—市（州、盟）—县（旗、区）—乡（镇、街道）—村（社区）五级分区定向树状医疗服务体系，实现小病不出区、中病不出市、大病不出省的医疗服务格局。建立完备的医疗送诊制度，县级基层医院为送诊指导医院，未经所辖县级基层医院送诊不可在省、市级医院就诊（除急诊病人），大病康复阶段可由上一级医院向下一至两级医院转诊，摒弃小病大治、慢病急治的陋习，缓解大型和中型医院人满为患的现状，有效和利用现有医疗资源。要鼓励私立医院、行业医院和专科医院和高档次、纯营利性健康疗养中心发展，按照其区域和专业影响力，作为医疗服务体系的重要补充，根据居民自愿接诊，适度补贴，不断拓展医疗卫生服务体系。

构建信息完备、资源共享的健康医疗信息化平台体系。依托全覆盖、大流量的现代网络资源，以计生与卫生部门为主导，引进实力雄厚的电子信息合作伙伴，建立国家—省（直辖市、自治区）—市（州、盟）—县（旗、区）—乡（镇、街道）五级居民健康信息平台，真正做到从孕情、妊娠到生活、病老的健康信息全记录、疾患信息全跟踪、预防信息全掌控。健全对口医疗服务树状体系远程医疗实时会诊信息平台和国家级重点医院远程支援信息平台，省会级大型医院和国家级重点医院要建设功能完备、设施齐全、多信道远程医疗信息中心，采取24小时值班制度和专家备班制度，对下级医院会诊、支援请求实时反应、快速处置，延伸医疗优质资源触角，实现医疗资源共享。

完善保险广泛覆盖、医药彻底分离的医疗卫生保障体系。坚持主导、个人参与、多方筹资、全员保障的原则，采取低水平、广覆盖、全领域的形式，建立以县（旗、区）为单位的新型居民医疗保险体系，摒弃门诊、住院保障差别，与医疗卫生服务体系实施无缝链接，确保医疗保险资金真正惠及居民。按照医药分家、核算分开、主体分离的步骤，实现医院医药分离，切断医院、医生、药品商的经济纽带，保证医生因病施治、对症开方。推进药品分销企业规模化、信息化、标准化建设，发展医药电子商务、连锁经营、物流配送等现代营销模式，构建以信息化平台体系为载体的药品流通体系，建立主管、专业企业主导的药品市场监管体系，采取零差错退出机制，切实降低医疗救治成本。采取鼓励民办教育、调整教育结构、加强在职培训等方式，拓展医护人员和卫生服务人员培养渠道，实行基层工作与职称评定挂钩，充实和提升基层医疗人员数质量。摒弃效益创收挂钩的薪资评定模式，采取技术等级与工作量相结合的医疗人员薪资方法，把医疗人员的薪资从依靠药品和检查获利，向依靠技术和工作时间转变。

配套评价合理、办管分离的医疗卫生监管体系。采取主管、专业评估企业主导、社会参与的方式，建立新型医疗绩效评价体系，以医疗服务质量安全和公平公正为指标，制定科学量化的医疗卫生绩效评价体系，引导医疗机构医疗行为，保证医疗卫生服务的可及性和公平性。要从计划经济的办医院向市场经济的管医院转变，采取独资、政企合资等模式，明晰医院产权，引进现代管理企业和机制，使从医院的日常事务出来，成为医疗卫生市场秩序的监管人、广大人民群众利益的维护人、公共资源配置的调解人。引进包括资深医疗服务专家、经济学家、律师、会计师、财务分析师等专业人才构成的专业监管机构，分离医疗监管职能部门，建立决策、企业执行、社会补充的医疗卫生监管综合机构，采取规则透明、程序可视、行为问责的运行模式，对医疗卫生实施全系统、全时空、全领域监控，确保医疗卫生系统安全、健康、可持续发展。

“四个体系”相互制约、相互促进，是密不可分的整体，服务体系是核心，信息化平台体系是支撑，保障体系是基础，      监管体系是保证，只有综合搭建、统筹推进，才能实现医疗卫生整体转型。