针灸中医住院病历范文高分求教针灸科住院病历写

   我是天津中医药大学针灸学研究生，我现在天津市中医药研究院附属医院针灸科跟老师干活，我们平时写病例就是和中医内科的住院病例一样，就是多了针灸治疗那一块，我们的病例当然是入院的时候要写入院病例，首程，主任查房，主治查房，还有每天的病程，最后是出院病例。 

   一般说的大病例就是首程，当然一般情况都要写咯，什么姓名啊，性别啊，等等 

   完后是主诉咯，现病史咯，既往病史咯，个人史咯，等等什么过敏家族史。 

   体格检查，西医的一些相关的检查和中医诊断中的检查咯。还有特殊病种的专科检查。 

   诊断咯，一般都是中医和西医的诊断都写。 

   治疗咯，如果不开中药的话，就写针灸处方咯，都有啥腧穴组成的，是用补法还是泻法，还是平补平泻，还是什么烧山火啊，透天凉啊，总之就是刺法灸法中的，还有就是一天几次。 

   最后署名。 

   一般我们都不写分析。 

   分析在主任查房的时候，或者主治查房的时候写，这样能显示出老师的水平。每天的医嘱也要写进病例里的哦。 

   和其他科的门诊病历没有太大的差别， 

   1.主诉： 

   2.现病史： 

   3.既往史： 

   4.查体：包括一般的阳性体征和针灸的病变腧穴、经络，如腰椎间盘突出症的患者：腰部肌紧张压痛阳性，腰3-4.、4-5、及腰5骶1压痛阳性，痛沿督脉、足太阳经、足少阳经循行放射，腰阳关、环跳穴压痛阳性，直腿抬高试验左30度，右90度，加强实验，左阳性，右阴性，拾物试验阳性，股神经牵拉试验阳性等等。 

   5.辅助检查。 

   6.诊断：包括中医、西医诊断 

   7处理：就是你做的治疗， 

   特殊之处在于要把针刺治则、取穴、刺法、还有什么TDP、拔罐等等写清楚。 

   中医(中西医结合)病历书写范文 

   住 院 病 历 

   姓名：. 性别：男  年龄：5岁  民族：.  出生地： .  

   婚况：未婚   职业：.    单位：. 邮政编码：.. 

   常住地址：... 

   入院时间：xx年4月13日10时 病史采集时间：xx年4月13日10时 

   病史陈述者：患儿母亲  可靠程度：基本可靠   发病节气：清明后 

   主诉：反复发热、咳嗽5天 

   现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。 

   既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。 

   个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。 

   过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。 

   月经婚育史： 

   家族史：父母健康。否认家族遗传病史。 

   体 格 检 查 

   T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 

   整体状况： 

   望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。 

   望色：正常面容，色泽偏白。 

     望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。 

     望态：体位正常，姿势自然，步态正常。 

     声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。 

     气味：无特殊气味。 

     舌象：舌红，苔白。 

     脉象：脉浮数。 

     皮肤、粘膜及淋巴结： 

   皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。 

   淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。 

   头面部： 

   头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。 

     眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。 

     耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。 

     鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。 

   口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。 

     颈部： 

     形：对称，无异常肿块。 

     态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。 

     气管：位置居中。 

     甲状腺：无肿大或结节。 

     颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。 

     胸部： 

     胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。 

     乳房：大小正常，无红肿压痛。 

     肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。 

     心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 

   血管： 

   动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。 

   周围血管：无毛细血管搏动征，无射音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征(－)。 

   腹部： 

     视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。 

     触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。 

     叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。 

     听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 

     肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。 

     胆囊：未触及，胆囊区无压痛。 

     脾脏：未触及，脾区无压痛。 

     肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。 

   膀胱：未触及，输尿管无压痛点。 

     二阴及排泄物： 

     二阴：前后二阴正常。 

     排泄物：未查。 

     脊柱四肢： 

     脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。 

     四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。 

   指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。 

   神经系统： 

     感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。 

     运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。 

     浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。 

     深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。 

     病理反射：Hoffmann (－)， Babinski (－)， Gordon (－)， Chaddock (－)， Kernig (－)。 

   实验室检查：血分析：WBC 12.6x10e9/L， GRAN%76.2% 。 

   胸片示：双肺支气管感染。 

   辨病辨证依据： 

   四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃，腠理开合失度，可致发热，咳嗽。鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红。肺与脾密切相关，肺气受损则脾气亦虚，故见纳呆，胃失和降则呕吐，运化失常则大便烂。舌红，苔白，脉浮数均为外感风热之征。 

   西医诊断依据: 

   1.病史：反复发热、咳嗽5天。 

   2.症状、体征：发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂。咽充血(+++)，双扁桃体II°大。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。 

   3、 辅助检查：血分析：WBC 12.6x10e9/L， GRAN%76.2%，胸片示：双肺支气管感染。 

   入院诊断 

   中医诊断：咳嗽 

   风热型 

   西医诊断：急性支气管炎 

   实习医师： 

   住院医师： 

   主诉：咳嗽3天。 

   病史：患者3天前淋雨后，渐咳嗽，恶寒，头重，口淡不欲食，大便不爽，小便调。舌淡红苔白腻，脉浮紧。 

   诊断：咳嗽（ 风寒夹湿） 

   治则：疏风散寒化湿止咳 

   方：杏苏散加减 

   药：苏叶10 防风10 杏仁10 桔梗10 藿香10 苍术10 厚朴10 甘草10 

   大火3碗水煎15分钟 分3次温服 

   住 院 病 历 

     姓名：张×× 性别：女：考试大 

     年龄：36岁 民族：汉族 

      婚况：已婚 职业：工人 

     入院时间：xx年9月8日 病史采集时间：xx年9月8日 

     主述：尿频尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛发热 

     现病史：2周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。2天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。 

     现在症：小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊。：考试大 

     既往史：白带多，时有下阴瘙痒史2年。无其他重要病史可载。 

     个人史：无特殊情况可载。 

     月经及婚育史：月经史：15。已婚。顺产1子，10岁。流产1次。 

     过敏史：无药物及食物过敏史。：考试大 

     家族史：父母健在，否认有家族性遗传性疾病史。 

     体格检查： 

     T：38.4℃ R：18次/分 P：96次/分 BP：120/75 mmHg：考试大 

     整体情况：神志清，精神可，发热貌，体态正常，语言清晰，无异常气味闻及，舌质红，苔黄腻，脉滑数。 

     皮肤黏膜及淋巴结：皮肤及黏膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结未触及肿大。 

     头面颈项部：头发光泽，眼、耳、鼻及口腔未见异常。颈项无强直，气管居中，无瘿瘤。：考试大 

     胸部：胸廓对称，无畸形；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音；心尖搏动及心浊音界正常，心率96次/分，律齐，未闻及杂音。 

     腹背部：腹部平软，腹部上输尿管点有压痛，无反跳痛，未触及包块；肝脾未及，胆囊无压痛（墨菲氏征阴性）。双肾区有叩击痛。 

     脊柱及四肢：脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限；四肢正常，无浮肿。 

     前后二阴及排泄物：前后二阴未检（或未见异常），尿液深黄浑浊（或排泄物刻下未见）。 

     神经系统：未见异常。：考试大 

     实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×  109/L，中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。 

     辨病辨证依据：素有下阴不洁，秽浊之邪侵入膀胱，酿成湿热，膀胱气化失司，水道不利，遂发为淋证，故临证可见尿频、尿急、尿痛等淋证见证。湿热蕴结下焦，膀胱气化失司，故见小便短数，灼热刺痛，溺色深黄浑浊；腰为肾之府，湿热之邪侵犯于肾，故见腰痛、肾区叩痛；湿热内蕴，邪正相争，故见发热、畏寒、口苦；舌红，苔黄腻，脉滑数，均系湿热之象。 

     西医诊断依据： 

     １．有尿频尿急尿痛、腰痛、尿液深黄浑浊等泌尿系统症状，有发热、畏寒等全身症状。 

     ２．体征：体温达38.4℃。双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛。 

     ３．.实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×109/L，中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。 

     ４．女性，36岁，有白带增多下阴瘙痒史，起病急骤。 

     入院诊断：：考试大 

     中医诊断：淋证—热淋 

     西医诊断：急性肾盂肾炎：考试大 

     治则：清热利湿通淋 

     方药：八正散加减： 

     扁蓄15g 瞿麦15g 木通5g 车前子15g 滑石30g先 制大黄15g 山栀10g 柴胡10g 黄芩10g 生草5g 

     水煎服 

     首 次 病 程 记 录 

     患者xxx，女，42岁，以“反复颈部酸痛伴头晕1月，加剧2天”为主诉，门诊拟“颈椎病”于xx年8月2日8点00分收住入院。 

     病例特点： 

     1、患者女性、42岁； 

     2、患者平时家务繁忙，1月前无明显诱因逐渐出现颈部酸痛，伴头晕、俯仰转侧不利，无潮热盗汗、夜间痛甚、进行性消瘦，无耳鸣、呕吐、听力下降，患者自行用伤湿止痛膏及卧床休息未见好转，患者未予重视，未进行系统治疗，2天前症状加剧，今为诊断及综合康复治疗求诊我院我科，遂由门诊医师拟“颈椎病”收住我病区治疗。患者自发病以来，无潮热盗汗、夜间痛甚、进行性消瘦，无耳鸣、呕吐、听力下降。 

     3、否认“高血压、冠心病、糖尿病”史，否认“肝炎、结核”等常见传染病史，否认手术、中毒、输血史，否认药物、食物及其他过敏史。 

     4、体格检查：T：36.0℃ P：68次/分 R:19次/分 BP：110/68mmHg。神志清楚，皮肤粘膜无黄染及出血点，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，舌淡暗，苔薄白，脉细涩。颈软，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率68次/分，律齐，无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音4次/分，双下肢无浮肿。. 

     专科检查：颈椎生理曲度变直，双侧颈肩部肌肉紧张，颈椎活动度为前曲25°，后仰25°，左侧屈20°，右侧屈20°，左旋35°，右旋35°。颈部广泛压痛点，压、叩顶试验阴性，双侧椎间孔挤压试验及臂丛神经牵拉试验阴性，双侧旋颈试验阳性。双侧上、下肢肌力、肌张力正常，双侧肢体浅、深感觉正常。无肌肉萎缩。双侧腱反射对称引出，双侧病理征阴性。 

     5、辅助检查：待入院后检查。 

     中医辨病辨证依据及鉴别诊断：患者以“反复颈部酸痛伴头晕1月，加剧2天”为主诉，伴颈部俯仰转侧不利、头晕，属中医学“项痹” 范畴。患者家务繁忙，耗伤气机，气为血之帅，气虚无力推动血行，故见血行瘀滞不畅，不通则痛，故见颈部酸痛、俯仰转侧不利，气虚清阳失养，故见头晕，舌淡暗，苔薄白，脉细涩为气虚血瘀征象。病在头、颈项、肩部经络，病性属本虚标实。患者无潮热盗汗、夜间痛甚、进行性消瘦，颈椎影像学可证实，故不考虑颈椎肿瘤、结核。无耳鸣、呕吐、听力下降，故不为“耳眩晕”。 

     西医诊断依据及鉴别诊断：1、以“反复颈部酸痛伴头晕1月，加剧2天”为主诉，伴颈部俯仰转侧不利、头晕。2、查体：颈椎生理曲度变直，双侧颈肩部肌肉紧张，颈椎活动度为前曲25°，后仰25°，左侧屈20°，右侧屈20°，左旋35°，右旋35°。颈部广泛压痛点，压、叩顶试验阴性，双侧椎间孔挤压试验及臂丛神经牵拉试验阴性，双侧旋颈试验阳性。双侧上、下肢肌力、肌张力正常，双侧肢体浅、深感觉正常。无肌肉萎缩。双侧腱反射对称引出，双侧病理征阴性。3、患者无潮热盗汗、夜间痛甚、进行性消瘦，颈椎影像学可证实，故不考虑颈椎肿瘤、结核。无耳鸣、呕吐、听力下降，故不为“美尼埃氏病”。 

     初步诊断： 

     中医诊断：项痹 

     气虚血瘀 

     西医诊断：颈椎病 

     诊疗计划： 

     1、中医康复科二级护理、普通饮食。 

     2、进一步血常规、粪常规、尿常规、生化全套、胸片、心电图、全腹B超、数字颈椎、血液流变学、骨密度、颈部血管彩超等检查。 

     3、子午流注（灵龟八法）取穴，如今日戍时取列缺、照海，辅以肩颈部阿是穴。 

     4、拔罐、刮痧疏经通络。隔姜灸温通经络。 

     5、神灯照射改善局部血液循环。牵引缓解颈肌紧张。 

     6、推拿活血化瘀、通络止痛。 

     操作：①点、按揉风池（双） C1－7夹脊（双） 肩外俞（双） 肝俞（双） 肾俞（双）三阴交（双）等穴位，酸胀为度，每穴各半分钟；②滚、拿揉、弹拨颈肩部肌肉以充分松解，约10min；③仰卧位轻柔拨伸法，以调整颈椎结构。 

     7、中药益气活血，方药如下： 

     桂枝6 炒白芍12 干姜6 大枣10 杜仲15 

     补骨脂12 黄芪12 

     水煎服 （8.2－8.3） 

     8、注意避风寒、慎起居、忌劳累、畅情志、适饮食、睡适枕。 

     住院医师： .- 

     主治医师： 

   常用针灸处方符号： 

   补法:┬  泻法:⊥     平补平泻:∣ 三棱针刺血:↓ 

   艾条灸:× 

   艾炷灸3壮:△3 温针灸:   拔罐:○ 

   皮肤针:※ 皮内针:    电针:IN   穴注:IM 

   在针灸处方中，上述符号直接在腧穴后面。如补足三里：足三里┬。 

   一般用的不多的，考试也考的少 

   模板,内容仅供参考