眼科门诊手术同意书

手术（特殊治疗）知情同意书

姓名  XX         科别 眼科             病区 眼门           ID号\

术前诊断：右眼翼状胬肉

拟施手术（检查）名称：右眼翼状胬肉切除+结膜瓣遮盖术

手术（检查）日期：2013年11月12日

拟行麻醉：局麻

拟参加手术（检查）人员：XX 

手术（检查）可能出现的情况：

1、麻醉意外（过敏、休克、呼吸抑制、心律失常、呼吸心跳骤停等）；2、胬肉无法完全切除；3、术后复发；4、切口疤痕、感染或不愈合，术后需要药物治疗；5、出血；6、邻近组织、器官损伤；7、角膜散光、复视、视力下降； 8、损伤眼外肌或瘢痕形成造成眼位异常、眼球运动障碍；9、术后有异物感、结膜下出血，需要拆线和局部药物治疗；10、其他。

 该手术（检查）有一定困难和危险性，可能出现上述情况，医生已向患者家属（单位）说明清楚。患者家属（单位）对此表示理解，同意进行此种手术或特殊检查，立此为据。

患者家属（单位代表）签名：    医生签名：XX 

2013年11月12日                                                2013年11月12日