食道穿孔个案护理查房

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护士长：我科近期收治一例食道破裂病人，且感染重，手术风险大，术后恢复较慢。因该种病例不多见，所以今天查房的主题就是食道破裂病人的相关护理，以提高大家的认识，促进护理质量提高。首先请责任护士魏静汇报一下这个病人的基本情况。                                                               

护士甲：患者李节，男，71岁，因“胸痛憋喘伴咳嗽咳痰2日”入院。患者2天前无明显诱因下出现胸痛憋喘不适，伴咳嗽咳痰，痰为白粘痰，易咳出，活动后明显，为进一步治疗来我院，查胸部CT提示左侧液气胸，左肺不张，右侧胸膜腔积液，继发右肺下叶炎症、膨胀不全，食管，两侧上胸壁皮下及纵膈积气，收入ICU监护治疗，入科诊断：食管自发性破裂；呼吸衰竭；左侧液气胸；肺部感染；纵膈积气；皮下气肿。后转回呼吸科，05-29转入胸外科，完善相关术前检查，于2015-05-30全麻下行胸腔镜下剖胸探查术，术毕入icu监护。06-02，16:00安返病房，遵医嘱予一级护理，病重，禁食，心电监护，血氧监测，留置有胃肠减压管、胸腔引流管、左下胸腔引流管、纵膈引流管、留置导尿管，治疗上予以消炎、化痰、止血、保胃、营养治疗。患者能自行咳出痰液，对刀口疼痛较敏感，影响睡眠，便秘。                                                       

根据患者病情提出以下护理问题：1.焦虑—与住院环境改变，担心疾病预后有关。2．营养失调：低于机体需要量—与禁食有关。3．知识缺乏—缺乏疾病相关知识。4.睡眠形态紊乱—与环境改变有关。5.恐惧—与担心手术风险、预后不佳有关。6.术前知识缺乏。7.生命体征的改变—与手术创伤有关。8.出血—与手术创伤有关。9.引流管效能引降低—与引流管受压，扭曲，脱落可能有关。10.疼痛:与手术创伤有关。11. 自理能力下降—与手术创伤及留置各种管道有关。12. 活动无耐力。13.泌尿系统感染可能—与保留导尿有关。14. 进食模式的改变—与禁食、留置胃管有关。15.潜在并发症:肺炎、肺不张。15.支气管胸膜瘘。16.口腔黏膜改变的可能。17.术后康复的知识缺乏。19.便秘—与活动量少及禁食有关。20.饮食相关知识缺乏。                                             

食道破裂术前后护理措施：一、食管破裂术前护理：1．安抚患者，做好心理护理，使其保持平静，解除其焦虑、恐惧心理。2．了解患者身体的基本状况，及破裂的程度和破裂的时间，院外有无处理及有无呛咳、咳血、便血等症状，禁食时间。3．嘱患者卧床休息，观察患者有无大便潜血。患者应绝对卧床，防止异物活动刺伤大动脉引起大出血。4．严密观察患者病情变化，注意患者有无疼痛加剧、发热及食管穿孔等并发症的症状。5．对异物嵌顿时间过长、合并感染、水与电解质紊乱者，遵医嘱应用有效抗生素，静脉补液，给予鼻饲饮食，补充足够的水分与营养，待炎症控制、酸碱平衡紊乱纠正后，及时进行食管镜异物取出术。6．遵医嘱尽快完善各项术前检查。                    二、食管破裂术后护理：1.全麻术后患者取去枕平卧位2-4小时，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，以免呕吐物误吸入呼吸道发生窒息。2.与麻醉护士交，仔细询问手术过程是否顺利、异物是否取出、有无残留异物。密切观察患者体温、脉搏、呼吸的变化，注意有无颈部皮下气肿、疼痛加剧、进食后呛咳、胸闷等症状。3.取出异物后，无明显的粘膜损伤，禁食6小时后遵医嘱给予流食或半流食1-2天后改普食,并口服抗生素或静脉输液抗炎治疗。如异物存留时间较长(>24小时)，并为粗糙尖形异物，疑有食管黏膜损伤者，应鼻饲或禁食补液，疑有食管穿孔者须禁食、补液。该病人为食道损伤，所以禁食时间长，术后第二日即予以肠内营养治疗。同时身上多个引流管，注意保持妥善固定、通畅，密切观察引流液的颜色、性质、量，发现异常及时汇报处理。                                                                           

护士长：食管破裂为临床常见急症之一，因异物致食管穿孔可引起多种危急并发症，如大动脉破裂，严重的纵膈胸腔感染及大范围的颈部脓肿可致呼吸困难，均是致命性的。同时，诸如大量胸腔积液，胸膜炎，食管-气管瘘等，可迁延不愈，给患者带来沉重的经济，精神和生活压力，乃至生命危险。因此，及时，正确，有效地处理食物异物穿孔意义尤为重大。下面请大家床边查看病人，然后讨论一下相关知识。                                                                         

经床旁查看病人后讨论：                                                                                          

护士1：尖锐，粗糙或不规则的异物，如不及时取除，可继发感染或并发食管穿孔。尤其是患者误吞异物后用饭团馒头强行吞服加重食管损失【1】。对食管穿孔后出现严重的并发症者如患者误吞异物后出现高热，颈部肿胀疼痛，压痛，皮下气肿，和胸痛时要考虑食管穿孔后引起了食管周围炎，食管周围脓肿或纵膈感染，患者可伴有呼吸困难。CT 检查能有效的显示食管周围脓肿及纵膈感染，并确定手术引流的范围及追踪疗效，故在临床诊治上具有十分重要的意义。                                                           

护士2：对食管异物穿孔可采取以下措施：1、有效控制感染；2、有异物史若怀疑穿孔一般不用吞钡检查，明确诊断后应做食管镜检查和异物取出，食管异物多可经口插入食管镜取出，对形状不规则的尖锐异物如义齿，鸡骨和鸭骨等，不能强行扭转取出，以免损伤食管和主动脉，若出现呼吸困难，必要时行气管切开。

护士3：加强胃肠减压的护理，术后行鼻饲饮食，告知患者及家属留置胃管及鼻饲饮食的目的及重要性及注意事项，使患者及家属积极配合；保持胃管通畅，定期鼻饲，每天更换胶布，做好二次固定，防止胃管脱出。                 

护士4：该患者因为就医时间较迟，病变发展的较重，手术时间长，术中损伤大出血多，感染重，术后的恢复时间也较长。本身病人就是燥脾气，所以思想压力非常大。在工作中我们要经常与病人谈心，告知病人良好的恢复过程，使病人能安心治疗。                                                                  

护士5：该病人术后带有多根引流管，引流管的相关护理要加强，妥善固定，加强二次固定，防止扭曲脱出。因胸腔感染重，痰多且为脓性，术后的呼吸道管理需要加强，要向病人及家属强调咳痰的重要性，促进积极配合。                                                                                         

提问：                                                                                          

护士长：请护士1回答一下食管异物穿孔部位?                                                                             

护士1：异物常易于在食管第一狭窄处卡住，故颈段食管穿孔者多见多数病例为口含或咀嚼时不慎滑入下咽部而进入食管有时则为幼儿无知误吞。异物亦可在胸段第二狭窄的主动脉弓水平停留造成食管穿孔，亦可发生在阻塞性食管病变的上方部位[2]。                                                           

护士长：食管异物的术后饮食指导及卧位要求？                                                                        

护士2：饮食异物取出后病人如无食管损伤及炎症，可于术后3~4h待吞咽反射恢复后进流食或半流食，以防止因吞咽功能尚未恢复而引起误咽。如有损伤或炎症者，应对病人说明过早进食易引起穿孔，须至少禁食48h。对向该病人似的食管穿孔者，应给予鼻饲饮食。体位要求：一般病人可取自由体位，食管、食管周围、纵隔有脓肿的病人，应使他们保持胸部稍抬高、头后仰并偏向患侧的卧位，便于引流。                 

护士长：食管异物的诊断方法？                                                             

护士3：1、X线检查。既是检查食管异物的主要方法，也是诊断食管穿孔的重要手段。颈、胸位正侧位片应作为常规检查。X线检查可发现异物，但常为阴性，因异物大多低密度，干板照相可能有帮助。其他X线检查所见依食管壁外炎症进展的程度及范围而定。颈段食管穿孔在侧位片上可见游离气体。炎症扩散后，椎体前软组织阴影增宽，气管前移，有脓肿时可见气液面。胸段食管穿孔的病例，半数以上可显示胸膜、肺及纵隔的异常。2、内镜检查。除非X线检查及对比剂检查为阴性，临床高度怀疑食管穿孔者，很少需要做内镜检查。内镜亦可用于治疗目的取出吞入异物。                                                                                         

护士长总结：食道异物引起穿孔的原因由于患者进食匆忙或注意力不集中，误吞尖锐、粗糙、不规则的异物进入食道所致，尤其是患者误吞异物后用饭团、馒头强行吞服，加重食道损伤，或异物滞留过久导致严重的并发症。食道穿孔的死亡率极高，为15%～33.3%[3]，尤其是年老、体弱或患有其他原发病如糖尿病患者，一旦出现食道穿孔，感染很难控制。所以在临床工作中，我们要关注以下几点：1、加强相关病人健康教育，进食异物后要及时就医，避免盲目吞咽。2、此病比较凶险，患者心理压力较大，要加强心理护理。3、强调禁食的重要性，提高依从性。                                                                  

参考文献

【1】郑艳，乔晓明.食物异物穿孔后严重并发症的处理.华西医学.2003,18.524                                      

【2】邱明玲,吉凤庆. 异物性食管穿孔并发纵隔感染的围手术期护理[J].护士进修杂志.2012(01)                           

【3】汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学[M].北京:人民卫生出版社,1998:611.                                      

该病人恢复较好于8月4日康复出院。因科内食道破裂病人较少，06-05提问N1护士，食管破裂术后的营养支持护理，能掌握，06-13提问N2护士，食道异物常见穿孔的部位能掌握。06-20提问N3护士食道破裂病人的相关护理，能基本回答齐全；