养老院老年人试住期评估表

从各方面评估老年人身体健康情况，并做出评估结果

1.  老年人性别

◯男 ◯女

2. 文化程度

◯本科及以上◯大专◯高中◯中专◯初中◯小学◯不识字

3. 老年人经济来源

子女或者孙子女退休金配偶其他亲属自己劳动或工作当地或社团救助社会福利 其他(请注明)

4. 老年人原居住情况

◯独居◯与配偶同住◯与其他监护人同住

5. 老年人平衡功能

◯静态平衡◯动态平衡◯反应性平衡

6. 老年人日常生活自主活动能力

◯进食◯梳妆◯洗漱◯洗澡◯如厕◯穿衣◯翻身◯从床上坐起◯转移◯行走◯驱动轮椅◯上下楼梯◯记忆◯表达◯社会认知

7. 老年人记事能力

记忆正常能记起五分钟前的事认识家人能分清早晚记忆模糊

8. 老年人视力情况

◯一般视力◯模糊基本◯看不见

9. 老年人关节活动度

肩关节活动度肘关节活动度前臂活动度腕关节活动度髋关节活动度膝关节活动度踝关节活动度

10. 老年人患病情况

无重大疾病三高（高血压、高血脂、高血糖）糖尿病冠心病脑出血（脑阻塞）肾衰竭贫血慢性心力衰竭消化性溃疡关节炎肝硬化脑卒中腰椎间盘突出颈椎病帕金森及后遗症类风湿性关节炎

11. 以下项目是那种情形

◯完全不会上街购物◯每一次上街购物都需要有人陪◯购买日常生活用品◯完成所有购物需求

12. 老年人皮肤情况

◯身体皮肤有无破溃◯有无压疮◯有无摔伤或者皮肤充血◯有无糖尿病足

13. 老年人从前所从事职业

◯农民◯企业职工◯教职工◯医疗系统从业人员◯机关人员◯个体户◯军人◯无业人员◯其他(请注明)

14. 老年人心理健康状况

◯自闭◯抑郁◯焦躁◯其他心理疾病

15. 以下项目是那种情形

◯完全不能出门◯当有人陪同时可搭乘出租车、公交或地铁◯能够自己搭乘出租车但不能搭乘公交和地铁◯能够自己搭乘公交、地铁◯能够自己开车、骑车，能自行外出

16. 目前生活中有哪些问题

◯经济困难◯觉得无聊，每天都不知道要做什么◯觉得孤独◯家庭不和睦◯为后代担心（包括子女疾病、教育和就业）◯社会忽视（觉得自己没用了）◯其他

17. 如果遇到困难会希望谁来帮助

◯(原）单位同事◯社区邻居◯儿女、孙辈◯兄弟姐妹◯自己解决◯其他

18. 可以完成以下项目

◯完全不会使用电话◯仅会接电话，不会拨电话◯仅可拨熟悉的电话号码◯使用电话，含查电话簿、拨号等

19. 通常需要那些帮助来缓解困难

◯日常陪伴/看病陪伴◯活动安排◯心理疏导◯家庭关系辅导◯其他

20. 是否接受机构人员对自己生活中提供照护服务

◯是◯否◯部分接受