淮北市医疗工伤生育保险管理服务中心内部控制实施细则

第一章 总 则

第一条 为强化我市医疗、工伤、生育保险管理服务机构的内部管理与监督，防范和化解运行风险，调整和规范医疗、工伤、生育保险管理服务工作，确保基金运行安全，根据安徽省人力资源和社会保障厅《关于印发〈安徽省社会保险经办机构内部控制实施细则〉的通知》（劳社〔2008〕35号）文件精神，特制定本实施细则。

第二条 本实施细则所称的内部控制是指淮北市医疗工伤生育保险管理服务机构对中心内部及其工作人员从事医疗、工伤、生育保险管理服务工作及业务行为进行规范、监控、纠错和评价的方法、程序、措施的总称。内部控制由组织机构控制、业务运行控制、基金财务控制、信息系统控制等组成。

第三条 内部控制建设的目标：建立一个运作规范、管理科学、监控有效、考评严格、纠错有力的内部控制体系，对医疗、工伤、生育保险服务管理机构各项业务、各环节、各岗位进行全过程的监督，提高医疗、工伤、生育保险法规和各项规章的执行力，保证基金的安全完整，维护参保者的合法权益。

第四条 内部控制应遵循以下原则：

（一）合法性。内部控制的各项内容规范、统一，符合国家和省有关医疗、工伤、生育保险、法规的要求。

（二）完整性。各项业务管理行为都有相应的制度规定和监督制约。所有部门、岗位和人员，所有业务项目和操作环节都在内部控制的范围内。

（三）制衡性。从组织机构的设置上确保各部门和岗位权责分明、相互制约，通过有效的相互制衡措施消除内部控制中的盲点和弱点。

（四）有效性。在岗位、部门和单位三级内控管理模式的基础上，形成科学合理的内部控制决策机制、执行机制和监督机制。建立合理的内控程序，保障内控管理的有效执行。

（五）适应性。各项具体工作制度和流程都应与管理服务实际相结合，根据需要及时进行调整、修改和完善，适应人力资源和社会保障管理服务的变化。

（六）持续性。内部控制保持持续性，不因机构调整、人员更换而出纰漏。

第五条 监督检查人员开展内部控制的监督检查工作严格遵守客观、公正、保密的原则。监督检查人员办理监督检查事项，与被监督检查对象或监督检查事项有利害关系的，应当回避。

第二章 组织机构控制

第六条 建立完善的组织决策控制制度。医疗保险经办机构应对内部机构、岗位设置、决策程序、法人授权、会议纪要、审批归档等方面作出具体、明确的规定。

第七条 建立科学的人事管理制度。在

共同遵守的机关事业单位人事管理制度外，应对岗位设置与职责、人员配备与使用、学习与培训、考核与奖惩作出规定。

第 建立明确的领导授权制度。对授权的人员与范围、权利的制约与监督、岗位轮换或分工调整、常规审计与离任审计等作出明细规定。

第九条 建立有效的内控考评制度。对风险控制情况的评估、对违反规定行为的责任追究等内容做出明文规定。

第十条 建立联席会议制度。对基本医疗保险业务运行中的定点医疗服务机构的进入和退出、医保基金的预（决）算执行、大额资金拨付及金融、商业保险合作等重要环节和事项的审议及内控制度执行情况的监督，召开联席会议由纪检监察、医疗保险、基金监督等行政部门及医疗、工伤和生育保险管理服务中心的负责同志共同参加讨论。

第十一条 业务经办部门、基金财务部门与稽核内审部门的单位分管领导原则上不得同一人；待遇核发部门与结算费用部门的单位分管领导原则上不得同一人。

第十二条 待遇核发、基金财务、稽核内审、信息技术等工作责权应分设在不同部门，且以上相关部门工作不得同一人兼任。

第十三条 根据工作需要和人员状况，中心中层干部关键岗位应当适时轮岗，在同一岗位任职3至5年的应当轮岗。

第十四条 建立专家会审制度，抽调医学、药学专家组建基本医疗保险管理专家库，每季度对已结算病案和各定点医疗机构的病历进行随机抽查5%的数额，发现问题，向医院求证后，按照规定给予处理与追究。

第十五条 中心应当配置适量的稽核工作人员，并要求具备必要的专业知识。

第三章 业务运行控制

第十六条 医疗工伤生育保险日常业务工作由医疗保险管理科、特殊病例管理科、工伤生育保险管理科、结算科和财务科等按照职责分工办理，重要事项须经经办机构领导集体研究决定。参保人员医疗费零星报销的审核支付。参保人员特殊病种门诊医疗费、在非定点医疗机构急诊抢救住院医疗费、转诊转院住院医疗费、异地安置退休人员在安置地定点医院住院及特殊病种门诊费等项审核，执行淮北市医疗保险相关规定。审核人员依法审核参保人员或医疗机构提供的相关票据及资料，经部门负责人复核，报经办机构负责人审批后，办理支付手续。

第十七条 城镇居民医疗待遇审核、审批制度。

（一）参保人员医疗保险医疗费零星报销的审核。医疗保险管理科人员接收参保人的医疗费用零星报销资料，严格按照制度规定的支付范围、支付标准审核进行初审，任何人不得随意改变支付范围和支付标准。由医疗保险管理科经办人

员，填写“医疗费用审核单”，列明审核不予支付费用的项目名称和金额，并签名确认，然后将审核单和有关支付单据传递给结算科。 住院费用报销时应提交以下相关资料：治疗费用；疾病诊断证明；门诊病历（需详细记载诊疗记录）；出院小结；费用明细清单；

（二）两定机构的医疗费用审核。对定点医疗机构和定点药店的费用清单审核，医疗保险管理科审核人每月15日前根据定点医院、药店的上月费用报表、病历资料等进行初审，并制定“定点医院、药店费用审核情况明细表”，再由科室负责人复核，特殊情况组织医疗专家委员会人员会审。复核、会审后的审核单经分管领导、中心主任签批后传递给结算科。

医疗保险管理科通过计算机联网对定点医院、定点药店发生的医疗费用实施非现场监控和不定期现场抽查，对异常费用应通过现场检查确认。

第十 参保人特殊病治疗管理

特殊病例管理科经办人员，根据参保患者特殊病鉴定结果和慢性病病种补助限额核定特殊病人员使用统筹基金的限额，制发《淮北市职工医疗保险慢性病门诊就诊卡》。对恶性肿瘤、尿毒症、器官移植的病人，特殊病例管理科经办人员根据参保患者提供的资料，经科室负责人复核，及时维护病人特殊病信息并跟踪管理。

第十九条 参保人员医疗保险医疗费结算

对异地安置人员、急诊、慢性病人员医疗费用的结算，结算科根据医疗保险管理科提供的参保人员医疗保险医疗费零星报销审核单和有关支付单据资料，出具《淮北市城镇职工医疗费用报销单》，确定支付金额，连同有关单据经中心主任审批后交财务科支付待遇。

与定点医院和定点药店的费用结算按月进行结算。每月18日前，结算科将中心主任签批后的审核费用结算单交财务科付款。与定点医疗机构和定点零售药店的结算通过银行转帐，不允许用现金结算。

第二十条 工伤保险管理操作规程及审核、审批制度。

一、工伤治疗

1、工伤职工必须到工伤保险定点医疗机构进行救治，情况紧急时可就近医疗机构进行抢救并立即报告参保经办机构，待伤情相对稳定后，必须转入工伤保险定点医疗机构继续治疗，拒不转入的，经办机构不予支付其治疗费用。

2、工伤职工因病情需要转诊转院治疗的，应由所在定点医院的主治医师提出意见，经医院工伤保险部门签署意见，报工伤保险部门办理转诊转院审批手续。

3、因复诊或旧伤复发需要接续治疗的工伤职工应先向中心提出治疗申请，经过审批后方可到指定医院进行会诊和治疗。

二、工伤保险待遇支付

（一）医疗（康

复）待遇审核与支付。

待遇审核人员依据申请人通过资格核定的《工伤保险待遇申领表》，依法对申请人填写的工伤职工医疗（康复）费用核定表及其他相关票据、证明等资料进行初审，同时，对其发生的医疗费用按规定进行审核，审核通过后，在该核定表上填写审核意见和审核金额，经部门负责人复审、机构负责人审批后，建立、记录相关信息，交支付部门复核并按规定支付费用。工伤保险实行定点医疗制度。

1、参保单位应在职工发生工伤事故后及时向市劳动保障局申请工伤认定，待工伤认定决定书下达后且工伤职工医疗终结或伤情稳定，再向中心申请医疗待遇支付，并同时提交以下材料：工伤认定决定书；工伤医疗救治门诊病历、住院费用清单、疾病证明书、出院小结等；本人身份证复印件。

2、经办人员根据参保单位提供的上述医疗就诊资料，将工伤职工的认定结果录入工伤保险信息系统中，同时填写《淮北市工伤保险医药费报销审核单》（表十三），报工伤保险负责人复核，分管工伤保险领导审批后，交结算部门审核人审核，经结算部门负责人复核，分管结算领导审批后，再给医药费结算人员录入电脑结算，由分管基金领导审批后，转财务部门予以支付待遇。

（二）辅助器具费用审核与支付。待遇审核人员依据申请人通过资格核定的《工伤保险待遇申领表》、《工伤职工配置辅助器具申请表》，对申请人的相关证明、资料进行初审，按规定标准计算申请人的辅助器具安装、配置（更换）金额，并在申领表上填写审核意见和审核金额，经部门负责人复审、机构负责人审批后，建立、记录相关信息，交支付部门复核后按规定支付费用。

（三）一次性伤残待遇和长期待遇

1、工伤职工因工致残，经市劳动能力鉴定委员会鉴定达到伤残等级的，参保单位在申请伤残待遇时，应向中心填报《淮北市职工因工伤残待遇申报审批表》（表十四）一式四份，同时必须附上劳动能力鉴定结论原件交给中心。

2、经办人员接到参保单位提供的上述资料后，应认真审核，审核通过后，将工伤职工伤残待遇录入工伤保险信息系统中，同时填写《淮北市职工因工伤残待遇申报审批表（本表为内部审批表）》（表十五），并送工伤保险管理科负责人复核，分管工伤保险领导审批，最后由分管基金领导审批后，转财务部门予以支付待遇。

3、经办人员对于享受长期伤残待遇的发放，应将工伤职工首次填写的《淮北市职工因工伤残待遇申报审批表（本表为内部审批表）》（表十五）进行复印，并送分管基金领导审批后，转财务部门予以支

付待遇。

（四）伤残、工亡待遇审核与支付。

待遇审核人员依据申请人通过资格核定的《工伤保险待遇申领表》，对申请人的相关证明、资料进行初审，按照规定计算工伤职工的一次性伤残补助金、伤残津贴和生活护理费数额，一次性工亡补助金、丧葬补助金和每一享受供养亲属的抚恤金数额，并在申领表上填写审核意见和审核金额，经部门负责人复审、机构负责人审批后，建立、记录相关信息，交支付部门复核并按规定支付费用。

1、工伤职工因工死亡的，参保单位申请工亡待遇时，应填报《淮北市职工因工死亡保险待遇申报审批表》（表十六），并向中心提供下列相关材料：

（1）供养亲属的户口簿、身份证及生存证明；

（2）事处、乡（镇）出具的被供养亲属无生活来源的证明；

（3）民政部门对孤陋老人或孤儿的证明；

（4）养子女收养证书；

（5）被供养亲属系在校学生，应当提供由所在学校出具的在读证明。

2、经办人员接到参保单位提供的上述资料后，先进行初审，再到工伤职工生前的单位、居住地等地方进行调查，确认供养亲属的资格认证后，将工伤职工工亡待遇录入工伤保险信息系统中，同时填写《淮北市职工因工死亡待遇审批表》（表十六），并送工伤保险管理科室负责人复核，分管工伤保险领导审批，最后由分管基金领导审批后，转财务部门予以支付待遇。

二、医疗待遇支付

负责城镇居民审核人员需核对参保人医疗及相关辅助材料，根据医保规定审核后交分管领导复审，交财务核算，财务分管领导签字后再支付。

第二十一条 生育保险申报等操作规程及审核、审批制度。

一、生育保险备案办理程序

1、参保女职工应于怀孕三个月内、计划生育手术前30日内持《淮北市城镇职工生育保险登记表》以及生殖保健服务证、结婚证、身份证原件复印件、一寸照片（2）张、计划生育手术介绍信（由职工所在事处或单位）到中心登记备案，办理《生育保险妊娠产前检查项目表》、《淮北市城镇职工生育保险参保证明书》。

二、生育保险医疗费用待遇支付

1、定点医院于每月10日前将参保职工的《淮北市城镇职工生育保险参保证明书》、出院、出院记录、医疗收费清单、医嘱复印件交生育保险负责人审核后，分管生育保险领导审批，最后由分管基金领导审批后，转财务部门予以定点医院与经办机构支付待遇。

第四章 基金财务控制

第二十三条 依法依规进行财务管理。基金财务管理严格按照国家法律、法规、和社会保险基金财务、会计制度

，建立明确的会计操作规程，对财务处理的全过程实施监督。

第二十四条 严密会计控制。依照社会保险基金财务制度和社会保险基金会计制度建帐，按照不同险种分帐核算，各险种之间、统筹基金与个人帐户不得相互挤占。会计科目设置准确、规范，帐务处理符合财务会计要求。记帐依据的原始凭证、记帐凭证合法有效，凭证、帐簿摘要内容准确，能清晰反映业务内容。更正会计记录应履行必要的审批手续，并附有详细的记录。

第二十五条 明确岗位责任。基金财务部门必须设置会计负责人、总帐会计、出纳等财务岗位，明确各岗位的职责范围。财务收支审批实行分级授权，未经授权不得越岗代办。出纳员不得兼任稽核、会计档案和收入、支出、债权债务帐目的登录工作；帐务印鉴、票据、空白凭证实行专人管理并有登记，办理付款业务所需要印章不得由一人集中保管。会计人员轮岗或调离时，必须严格履行交接手续。

第二十六条 建立合理的责任分离制度。货币、有价证券的保管与帐务处理相分离；重要空白凭证的保管与使用相分离；资金收支审批与具体业务办理相分离；信息数据处理与业务办理及会计处理相分离。

第二十七条 完善社会保险基金帐务核对制度，对不同帐务应定期核对，做到帐帐、帐证、帐表、帐据、帐实、财务帐与业务帐相符。

基金财务部门应指定专人按月核对基金收入户、支出户、财政专户银行帐户。按月核对征收部门反馈的征收数额。基金财务部门应对帐目差异进行审核分析、及时处理。基金财务部门应定期对现金、票据和存单、债券等有价证券进行检查、核对、登记和管理。基金财务部门应对业务核定的待遇支出数据进行复核后结算。

第五章 信息系统控制

第二十九条 中心必须充分利用计算机技术手段规范业务操作程序，减少操作过程的人为因素，最大限度地实现内部控制的自动化。

第三十条 严格按照人力资源和社会劳动保障部关于社会保险信息系统建设的标准规范业务系统和数据库建设，制定明确的操作流程和管理制度。根据业务流程和业务系统功能划分各个部门和岗位的职能，明确业务操作人员和系统维护人员的职责和权限，并建立相应的管理制度。

第三十一条 建立计算机监控业务运行的常规制度。业务系统应设置数据间逻辑钩稽关系检测功能，业务部门和稽核部门定时或不定时检查业务数据逻辑关系的正确性，并依此对经办业务进行监控。

第三十二条 业务系统对有关联的业务必须建立联动和牵制关系，并设置防止错误操作的警示和制约功能。

第三十三条 业务系统

研发人员与业务系统维护操作人员职责和权限必须分离，不得由同一人兼任。业务系统研发人员负责业务系统编程工作，不得直接对业务数据进行操作；业务系统维护操作人员根据研发人员所编程序进行业务系统维护操作，不得承担业务系统的编程工作。业务系统维护操作人员应为中心在编人员。

第三十四条 建立数据录入、修改、访问、使用、保密、维护的权限管理制度，明确数据操作所依据的有效凭证和必须履行的审批手续，加强对信息系统数据的监控。通过计算机后台修改业务系统数据的业务应设置三级（含三级）以上操作权限。按照上级要求，逐步建完善医疗工伤生育保险数据库，建立远程备份机制，确保数据安全。

第三十五条 业务系统应设置业务操作、系统维护的记录和可检查功能。业务系统上所有操作都必须留有记录（痕迹），具有可塑性和可复核性。业务部门和稽核部门应定期自查或检查操作记录，业务系统维护技术文档应作为长期档案归档保管。

第三十六条 建立有效的信息交流反馈机制。对业务数据等信息管理、交流和反馈作出明确规定，确保管理层及时了解各项业务的办理情况和综合数据。

第三十七条 业务系统与互联网必须实现物理隔离，防止通过网络篡改业务系统数据行为。对于涉密信息需要在网上传输的进行加密处理，加强网络和计算机病毒防护，确保网络安全。

第三十 加强密码管理，每年至少更换一次操作密码，岗位变动时应随时更换操作密码，确保密码和指纹使用安全。

第六章 内部控制的监督检查

第四十一条 业务部门对本部门业务办理情况应每月自查一次。

第四十四条 建立奖惩制度。对内控工作好的科室和个人进行表扬和奖励。中心工作人员不遵守内部控制制度而造成不良后果的，应视情节轻重追究相应行政责任，并予以相应处罚；情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第七章 附则

第四十五条 本实施细则由淮北市医疗工伤生育保险管理服务中心负责解释和修订。

第四十六条 本实施细则自发布之日起施行。