痔病混合痔中医诊疗方案

一、诊  断    

(一)疾病诊断

    1、中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》 (ZY／T001.7-94)。

   （1）症状：

    ①间歇性便血：特点为便时滴血、射血，量多、色鲜红，血不与粪便相混淆。亦可表现为手纸带血。

 ②脱垂：便后颗粒状肿物脱出肛外，初期可自行还纳，后期需用手托回或卧床休息才可复位，严重者下蹲、步行、咳嗽或喷嚏时都可能脱出。

 ③肛门不适感：包括肛门坠胀、异物感、瘙痒或疼痛，可伴有粘液溢出。

   （2）体征：肛检见齿线上下同一方位粘膜皮肤隆起，连成整体，质柔软，多位于3、7、11点处。

具备以上2项加第1项中的①或②，诊断即可成立。

    2、西医诊断标准：参照2006年中华医学会外科分会结直肠肛门外科学组、中华中医药学会肛肠分会和中国中西医结合学会肛肠分会联合制定的“痔临床诊治指南”。

痔的分类：分为内痔、外痔和混合痔。

内痔是肛垫(肛管血管垫)的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位；

外痔是齿状线远侧皮下血管丛扩张、血流瘀滞、血栓形成或组织增生，根据组织的病理特点，外痔可分为结缔组织性、血栓性、静脉曲张性和炎性外4类；

混合痔是内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融合。

（1）临床表现

内痔：主要临床表现是出血和脱出，可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难。根据内痔的症状，其严重程度分为4度。I度：便时带血、滴血，便后出血可自行停止；无痔脱出。Ⅱ度：常有便血：排便时有痔脱出，便后可自行还纳。Ⅲ度：可有便血；排便或久站及咳嗽、劳累、负重时有痔脱出，需用手还纳。Ⅳ度：可有便血；痔持续脱出或还纳后易脱出。

外痔：主要临床表现为肛门部软组织团块，有肛门不适、潮湿瘙痒或异物感，如发生血栓及炎症可有疼痛。

混合痔：主要临床表现为内痔和外痔的症状同时存在，严重时表现为环状痔脱出。

（2）检查方法

①肛门视诊：检查有无内痔脱出，肛门周围有无静脉曲张性外痔、血栓性外痔及皮赘，必要时可行蹲位检查。观察脱出内痔的部位、大小和有无出血及痔黏膜有无充血水肿、糜烂和溃疡。

②肛管直肠指诊：是重要的检查方法。I、II度内痔指检时多无异常；对反复脱出的Ⅲ、Ⅳ度内痔，指检有时可触及齿状线上的纤维化痔组织。肛管直肠指诊可以排除肛门直肠肿瘤和其他疾病。

肛门直肠镜：可以明确内痔的部位、大小、数目和内痔表面黏膜有无出血、水肿、糜烂等。

④大便隐血试验：是排除全消化道肿瘤的常用筛查手段。

⑤全结肠镜检查：以便血就诊者、有消化道肿瘤家族史或本人有息肉病史者、年龄超过50岁者、大便隐血试验阳性以及缺铁性贫血的痔患者，建议行全结肠镜检查。   

（二）证候诊断

    1、风伤肠络证：大便带血，滴血或喷射状出血，血色鲜红，大便秘结或有肛门瘙痒，舌质红，苔薄黄，脉数。

    2、湿热下注证：便血色鲜，量较多，肛内肿物外脱，可自行回纳，肛门灼热，重坠不适，苔黄腻，脉弦数。

    3、气滞血瘀证：肛内肿物脱出，甚或嵌顿，肛管紧缩，坠胀疼痛，甚则内有血栓形成，肛缘水肿，触痛明显，舌质红，苔白，脉弦细涩。

（三）鉴别诊断

    1、直肠息肉：多见于儿童，脱出息肉一般为单个，头圆而有长蒂，表面光滑，质较痔核稍硬，活动度大，容易出血，但多无射血、滴血现象。 

    2、直肠癌：多见于中老年人，粪便中混有脓血、黏液、腐臭的分泌物。便意频数，里急后重，晚期大便变细。指检常可触及菜花状肿物或凸凹不平的溃疡，质地坚硬，不能推动。 

    二、治疗方案 

    （一）一般治疗

    1、保持良好的饮食和卫生习惯，忌食辛辣刺激性食物，保持大便通畅。

2、长期从事久坐、久立的工作，要注意经常变换体位，做到劳逸结合。

3、出现痔核脱出，应及时温水坐浴、洗净后送回肛内，防止发生嵌顿。

4、及时治疗肠道慢性疾病，如腹泻、痢疾、肠炎等。

     (二)手术治疗：

1、治疗原则：

痔的治疗目的重在消除、减轻其主要症状，而非“根治”。解除痔的症状应视为治疗效果的标准。

2、手术方法：

（1）结扎术：主要适用于Ⅱ、Ⅲ度内痔。

（2）切除术：适用于外痔。

（3）内扎外剥术：适用于混合痔。

3、术后注意事项：

（1）术后控制排便48h，而后每次便后坐浴。

（2）术后肛门坠胀不适者，休息1～2小时后，即可自行缓解。

（3）术后7天左右，痔核开始坏死脱落，大便有时少量带血或滴血，一般不需特殊处理。

（4）创面每日换药1～2次，酌情选用拔毒膏、九华膏等。

（5）术后患者要注意饮食，宜食新鲜的蔬菜水果，如菜花、芹菜等。忌辣椒、韭菜、羊肉、等辛辣刺激之品。

    （三）混合痔外剥内扎术

    1、适应症：非环状混合痔反复出血、脱垂、疼痛，经非手术治疗无效，影响正常工作和生活者。

    2．术前准备

     (1)辅助检查：血常规、尿常规、便常规、凝血功能、肝功能、肾功能、乙肝五项、丙肝、梅毒及艾滋病检测、胸部X线片、心电图，必要时可行腹部超声及结肠镜检查。

    (2)局麻患者可以不禁食，采用其他麻醉须术前禁食4小时以上。

    (3)术前局部备皮，排空直肠。

    (4)填写手术知情同意书。

    3．手术方法：

    (1)麻醉选择：一般采用局麻，必要时可采用腰俞麻醉、腰麻等麻醉方法。

    (2)操作方法：麻醉满意后，适当扩肛，指诊及肛门镜全面检查肛门情况，根据痔体大小及分布合理选择手术切口，弯钳提起外痔基底部，放射状锐性分离外痔组织至齿线上0．5cm，做梭形切口，大弯钳提起并钳夹对应部位内痔，7号线结扎内痔组织。多个手术切口者需注意保留切口间的肛门皮桥，修剪手术切口，结扎止血，油纱条纳肛，加压包扎固定。

    4．术后常规处理

    (1)依据相关麻醉情况处理。

    (2)无需禁食，但忌辛辣之品。

    (3)术后当日注意出血情况和小便情况，活动出血应及时处理，术后8小时未排小便应采取措施。

    (4)酌用润肠通便药物，防止便秘和粪便嵌塞。

    (5)酌用抗生素预防感染。

    (6)便后坐浴，换药。

    (7)观察伤口情况，术后1周，应注意肛门功能情况，注意有无肛门狭窄。

    (四)中药坐浴熏洗

    术后首次排便之后，辨证选用痔炎灵（清热利湿、消肿止痛）坐浴熏洗，利于预防术后创面出血水肿、疼痛。

    (五)辨证选择口服汤剂或中成药     

    1、风伤肠络证

治法：清肠疏风，凉血止血。

方剂：槐角丸加减。

常用药物：槐角、地榆、当归、防风、黄芩、枳壳、丹皮、茜草根、生地。

2、湿热下注证

治法：清热利湿，凉血止血。

方剂：龙胆泻肝汤加减。

常用药物：龙胆草、栀子、黄芩、柴胡、生地、泽泻、当归、车前子、木通。

3、气滞血瘀证

治法：活血化瘀，消肿止痛。

方剂：血府逐瘀汤加减。

常用药物：当归、生地、桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、川芎、牛膝、甘草。    

    中成药辨证使用：

术后便血可选用云南白药胶囊等凉血止血。

术后大便干燥可选用：麻仁软胶囊等润肠通便。

    塞药法：将药物制成栓剂，便后塞入肛内，如马应龙痔疮栓等。   

    （六）适宜技术

1、内痔结扎法：适用于Ⅱ、Ⅲ度内痔。

2、理疗：术后使用微波长短波治疗仪每日照射肛门局部，改善血液循环。

3、术后应适当饮水，防止小便困难。如有排尿困难者，可针刺足三里、关元、气海、中极等穴；必要时导尿。  

4、术后创面水肿可选用消肿止痛膏外敷，以消肿止痛。  

三、难点分析及解难措施

难点分析：混合痔术后疼痛是痔病治疗的难点。

解难措施：1、术后首次排便之后，辨证选用痔炎灵（清热利湿、消肿止痛）坐浴熏洗，可以预防术后创面出血水肿，而且可以缓解疼痛。2、保持大便通畅，饮食富含纤维素食物，必要时口服麻仁丸润肠通便。3、术后创面水肿可选用消肿止痛膏外敷，以消肿止痛。

    四、疗效评价

 治愈：症状、体征消失，检查痔已消失。

 好转：症状、体征改善，检查痔已明显缩小。

 无效：症状、体征无改善，痔的形态与治疗前无变化。