慢性胃炎急性发作、胆囊炎中医病历

    性别：女                  入院时间：2013年8月22日10:10                                     

    年龄：34岁               记录日期：2013年8月22日14:00                                               

    民族：汉                 发病节气：处暑                  

    婚否：已婚               病史陈述者：本人                                              

    出生地：渭源县五竹镇黑鹰沟村四社                                                              

    主  诉：胃脘隐痛1年，加重2天。                                                                    

    现病史：患者于1年前有胃脘疼痛不适，疼痛呈阵发性，痛甚则反射至肩背，时有腹泻，口渴干苦，纳差，大便干，小便黄，就诊于我院中医科，给予输液口服药物（具体用药不详）治疗后，上述症状好转后出院，于入院前2天，无明显诱因上述症状再次加重，伴两侧胁痛，连及脘腹、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，量多，大便干燥，为求进一步治疗，遂来我院，门诊以“1.慢性胃炎急性发作；2.胆囊炎。”收住我科。患者发病以来，无尿频尿急。精神欠佳，饮食差、睡眠可，小便正常。                                                                       

    既往史：既往体健，否认药物过敏史，否认手术及外伤史，否认肝炎、结核等传染病接触史。                                                                                           

    个人史： 生于原籍，无长期外地居住史，无长期毒物接触史及放射线接触史，无不良特殊嗜好。                                                    

    家族史：父母非近亲结婚 。均身体健康，否认家族性先天性遗传代谢性病史。                                              

                  体   格   检   查                                                                                                                

T:37℃      P: 82次/分       R:20次/分        BP:100/70mmHg                                               

   发育正常,营养中等，神志清，精神欠佳，全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，鼻通气通畅，鼻翼扇动不明显。口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，胸廓对称无畸形，触觉语颤无增减，叩诊呈清音，双肺未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动在正常范围内，心界无扩大，心率82次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，中上腹及脐周有压痛，腹部未触及包块，肝脾未触及肿大，墨菲氏征（+），腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃。脊柱及四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。                                              

   辅助检查：                                                  

   1.心电图：正常心电图。                                      

   2. 1）WBC4.0﹡109∕L RBC3.74﹡1012∕L HB134g∕L BPC312*109∕L                                                                        

       2）尿常规、便常规均在正常范围。                                  

   3.腹部彩超示：胆囊大小正常，壁厚、毛糙，胆汁淤积。                                                            

   初步诊断：                                                                                                                                                                                       

      中医诊断：胃痛                                                    

                  肝气犯胃                                        

      西医诊断：1.慢性胃炎急性发作；                           

                2.胆囊炎。                                                        

                                 医生签名：                                            

                       首次病程记录                                                  

2013年8月22日10:10                                                   

   患者，***，女，34岁，农民，主因“胃脘隐痛1年，加重2天。”由门诊于2013年8月25日10:10收住入院。                  

   病例特点：                                                

   1.该患者于1年前有胃脘疼痛不适，疼痛呈阵发性，痛甚则反射至肩背，时有腹泻，口渴干苦，纳差，大便干，小便黄，就诊于我院中医科，给予输液口服药物（具体用药不详）治疗后，上述症状好转后出院，于入院前2天，无明显诱因上述症状再次加重，伴两侧胁痛，连及脘腹、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，量多，大便干燥。      

   2.查体心肺未见明显异常，中上腹及脐周有压痛，腹部未触及包块，肝脾未触及肿大，墨菲氏征（+）。                          

   拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）                            

   1.胃痛与真心痛                                          

   真心痛是心经病变所引起的心痛证。多见于老年人，为当胸而痛。其多为刺痛，动辄加甚，痛引肩背，常伴心悸气短、汗出肢冷，病情危重，正如《灵枢.厥论》曰：“真心痛手指青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”其病变部位、疼痛程度与特征、伴有症状及其预后等方面、与胃痛有明显的区别。                                 

   2.胃痛与腹痛                                                  

   腹痛是以胃脘部以下，耻骨毛际以上整个位置疼痛为主证。胃痛是以胃脘部近心窝处疼痛为主证，两者仅就疼痛部位来说，是有区别的，旦胃处腹中，与肠相连，因而胃痛可以影响及腹，而腹痛亦可牵连于胃，这就要从其疼痛的主要部位和如何起病来加以鉴别。      

   初步诊断：                                                               

       中医诊断：胃痛                                          

                   肝气犯胃                                  

       西医诊断：1.慢性胃炎急性发作；                                                      

                 2.胆囊炎。                                     

   诊疗计划：                                                       

   1.完善各项相关检查；                                                                                                                          

   2.抗炎、保护胃粘膜、抑酸、解痉止痛等支持治疗；                                                                    

   3.请上级医师查房指导治疗。                                 

   4.0.9%氯化钠注射液100ml+头孢曲松钠3.0g  ivgtt  qd 抗炎；  

   5. 0.9%氯化钠注射液100ml+奥美拉唑20mg  ivgtt  qd  抑酸；  

   6.5%葡萄糖250ml+亚硫酸氢钠甲萘醌24mg  ivgtt  qd  解痉； 

   7.碳酸氢钠注射液250ml ivgtt  qd  纠正电解质紊乱。           

   8.双侧足三里穴位注射，和胃止吐；石榴健胃片；阿莫西林克拉维酸钾，抗炎，健胃消食。                                     

   9.盐酸甲氧氯普胺注射液 im  day  st 止吐。                   

   10.调护：清淡饮食；禁忌生冷。                                                               

                              医生签名: