幼儿园特殊疾病幼儿家长安全责任协议书 - 副本

尊敬的各位家长：

为了确保每一位幼儿的身心健康和幼儿在园期间的安全，我园特向家长全面了解幼儿身心健康和体质状况，以便我园科学合理地安排好幼儿园的各项活动，更便于做好对特殊幼儿的护理工作。现通过家长问卷的形式进行幼儿体质调查，敬请家长如实填写。

一、您的孩子如患有或曾经患过以下疾病，请在“幼儿体质调查表”中填写“是”或“否”，请务必真实填写。

1.您孩子是否患有心脏病（      ）。

2.您孩子是否有骨质蔬松症或曾经骨折过（      ），曾经骨折部位是（               ）。

3.您孩子是否有哮喘疾病（      ）。

4.您孩子是否有癫痫病（      ）。

5.您孩子是否有疝气（      ）。

6.您孩子间否有血友病或易流鼻血的情况（      ）。

7.您孩子是否是过敏体质（      ），过敏源是（                                ）。

8.您孩子是否有上述未提到的其它特殊疾病（      ），疾病名称或症状（             ）。

二、您孩子是否有不宜参加的以下幼儿园活动，宜参加的在括号里打“√”，不宜参加的在括号里打“×”。

1.体育课（      ）。

2.早午间运动（      ）。

3.室内外游戏活动（      ）。

4.在园进餐（      ）。

5.其它体能运动（      ）。

三、您孩子还有哪些需要特殊护理的，请如实填写，我们将安排保教人员在一日活动中给予孩子特殊照顾。

备注：1.本着为孩子身心健康负责的态度，请孩子的监护人亲自如实填写以上内容并签名。如有隐瞒事实，提供虚假信息而引发的一切幼儿意外事故，将由家长承担一切责任，幼儿不予负责。

2.对孩子的特殊情况，幼儿园有知情权，同时也有为孩子保密的义务，请家长放心填写。

3.该表填写后，必须由孩子家长亲自交给本班老师。

某某幼儿园

幼儿园下发的《幼儿特殊体质调查表》中的内容我已仔细阅读，所填信息为本人亲自填写，保证内容真实有效，绝无虚假。如有虚假，由此引发的一切后果由家长本人承担责任，幼儿园概不负责任。

班级：                 幼儿姓名：               家长签名：

2022年2月