医院死胎、死婴处理知情同意书

产妇姓名：            科别：      床号：        住院号：

根据国卫办医发［2014］21号有关规定，我院就死胎、死婴处理有关问题向患者及家属告知如下：

一、对于死胎和死婴，医疗机构应当与产妇或其他监护人沟通确认，并加强管理；严禁按医疗废物处理死胎、死婴；任何单位和个人不得遗弃死胎、死婴。

二、对于有传染性疾病的死胎、死婴，经医疗机构征得产妇或其他监护人等同意后，产妇或其他监护人等应当在医疗文书上签字并配合办理相关手续。医疗机构应当按照《传染病防治法》、《殡葬管理条例》等妥善处理，不得交由产妇或其他监护人等自行处理。

三、产妇和家属自行处理死胎、死婴应注意以下事项：

   1、产妇和家属自行处理，必须远离水源，深埋于地面1米以下或按照《殡葬管理条例》送至殡仪馆火化处理死胎、死婴。

2、如果孕妇患有乙肝、梅毒、艾滋病等传染性疾病，死胎、死婴有可能受到感染，为避免疾病的传播，请您按照国家《传染病防治法》等相关规定处理，交由医疗机构集中处理。否则，由此造成传染病流行，根据《传染病防治法》您将为此负法律责任。

    四、产妇和家属委托我院处理死胎、死婴的，医院按照相关规定进行处理，产妇及家属需要承担相关费用。

（   ）本人已阅读并理解上述规定，经慎重考虑，选择自行对死胎、死婴进行处理。所引起的一切不良后果自行承担，与院方无关。

（   ）本人已阅读并理解上述规定，经慎重考虑，选择委托医院对死胎、死婴进行处理。并承担所需处理费用。

产妇签字：                            受委托人签字：               

受委托人与产妇关系：                  助产士签字：            

主管医生：                      时间：      年   月   日   时   分