药剂科差错分析

     2013年7月28日下午，我科室发生一例发药差错，针对差错发生的原因，作出以下分析，与大家共同探讨学习，共同纠正，以免再次发生相同的错误。

一、发生差错的经过与原因分析：2013年7月28日下午，当班人员为张琴、童艳，经过调查，由于本次购进的“氨甲苯酸注射液”和“碳酸氢钠注射液”的厂家相同，并且外包装相似，加上夜班工作人员杨应兰的疏忽大意，摆药的时候没有仔细看清楚药品名称，导致把“氨甲苯酸注射液”当成“碳酸氢钠注射液”摆放；而差错放生当天的当班人员在发药的时候没有按照药剂科调配药品“四查十对”相关程序进行药品的核对，导致把“氨甲苯酸注射液”当成“碳酸氢钠注射液”发给病人家属。

二、患者信息：患儿，男，三月，诊断为鹅口疮，处方用药为：制霉菌素片、维生素Ｂ２片研粉，与碳酸氢钠注射液混合涂口腔。

三、差错后处理程序及处理结果：药品发出后大概１小时左右，当班人员在发药时发现以前摆放“碳酸氢钠注射液”处摆放的是“氨甲苯酸注射液”，更换药品后发药给取药患者，随后找出发错药的患者的处方，并到儿科门诊处查询到患者家庭住址及联系号码，立即电话通知患者家属，好在患者家就在县城内，刚到家，还未来得及把药给孩子使用，听到当班人员解释后人家就打车回来换药，可能是因为药还没有使用，也可能是我们处理事情的态度比较客气，家属回来换药也没有说什么，并且把打车的钱给人家时人家也没有收下。

四、预防再次出现类似情况的措施：经过这次差错事件，虽然没有酿成事故，也没有造成什么大的影响，但是我们应该提高警惕，预防类似事件再次发生，根据事件发生的经过，提出以下几点预防措施：

１、向上级领导反映，与供货商协调，建议更换其他厂家不同包装的药品。

２、经过本次事件，大家都要提高自己的责任心，夜班人员摆药的时候不要只图“快”，要核对药品的名称、效期，按近效期先出的原则摆药。

３、调配人员调剂药品时要严格按照“四查十对”程序审核处方，调配药品时要核对药品名称、剂型、规格、数量，发药时要再次核对，并交代用法用量。

４、提高自己责任心的同时还要提高自己的服务态度，药剂科是一个直接面对患者和患者家属的窗口，我科室人员要学会换位思考，微笑服务，俗话说说“伸手不打笑脸人”微笑服务总会给我们避免一些麻烦。　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　药剂科

　　　　　　　　　　　　　２０１３年７月３０日