糖尿病护理查房记录范文护理查房范文糖尿病

   1、每天监测血糖，测空腹及三餐后2小时血糖。 

   2、每天翻身、拍背4-5次，临床按摩四肢以防血栓形成、按摩臀背腰不活血以防新褥疮形成。 

   3、按时注射胰岛素，并根据血糖调整胰岛素用量。 

   4、增加营养、补充维生素。 

   5、每天换药，促进褥疮愈合 

   6、监护患者每日按时服降压药，及使用抗生素。做药敏试验，防治霉菌等二次感染。 

   首先：病例报告 

   一、现病史 

   二、既往史 

   例如：平素身体健康、无高血压，冠心病、糖尿病等病逝，无肺炎，结核‘菌痢等传染病逝，无手术’输血，外伤史。头孢拉定过敏。。等 

   三、个人史 

   例如：出生原籍，无外地久居史。无毒物、放射、特殊化学接触史，无疫区，疫水，牧区接触史。吸烟史10年，每日20支。已婚，无性病，无治游史。。等 

   四、生命体征 

   例如：体温36.8度，脉搏：96次/分，呼吸：18次/次 血压：120/80mmHg 

   五、一般状况 

   例如：发育正常，营养良好，表情自如。皮肤黏膜：色泽正常，未见皮疹，全身皮肤无出血点及瘀斑，口腔黏膜无溃疡，全身各浅表淋巴结未触及肿大，胸部：即诊为轻音，听诊呼吸音规整，双肺未闻级干湿罗音。心脏:心尖搏动正常，心率齐。腹部：平坦，肝脾肋下未触及，无疑懂性浊音及肠鸣音亢进，四肢无畸形。 

   六、辅助检查 

   例如： 

   1、xx.7.17 血糖20.4MMOL/L 

   2、xx.7.18血常规N%49%,RBC5.58*109/L，血红蛋白 176G/L,糖化血红蛋白8.4%，尿常规GLU10000MG/DL.生化：甘油三酯 4.91MMOL,HDL 0.92MMOL/L,LDL 1.99MMOL/L ,血糖13.09MMOL/L. 

   3、xx.7.19 腹部B部：脂肪肝（中度），脾大 

   七、入院诊断 

   2型糖尿病 

   八、目前治疗 

   二级护理，糖尿病饮食，总热量 1625KCAL，蛋白65G，脂肪，52G，糖224G，三餐按1/5，2/5分配。监测空腹及三餐后血糖。 

   治疗：诺和灵R早8U午8U晚6U诺和灵N睡前14U 

   口服：盐酸二甲双胍0.5，餐前Tid阿卡波糖 50MG 餐中嚼Tid 非诺贝特0.2QN 

   主要护理问题 

   P1:营养失调：低于机体需要量 

   目标：住院期间患者多饮多食多尿症状缓解，血糖水平正常。 

   措施：1，遵医嘱注射胰岛素，按时服药。 

   2，经常变换注射部位，以促进胰岛素吸收。 

   3，遵医嘱意思，低糖饮食可以增加胰岛腺体释放胰岛素，对非胰岛素依赖性糖尿病病人有一定治疗作用。 

   4，按照营养师会诊要求提供每餐饮食，告诉病人病人必须吃我盘内食物。 

   5，注射胰岛素要严格无菌操作，防止发生感染。 

   6，按时提供三餐。 

   7，应用胰岛素过程中，随时监测血糖变化，以免发生低血糖。 

   8，如果发生低血糖应立即采取措施，并通知医生及时调整胰岛素剂量。 

   效果评价：目标达到 

   P2:睡眠形态紊乱———与环境改变有关——表现为夜间多梦，易醒。 

   目标：1，周内患者连续睡眠达到五小时以上。 

   措施：1，评估患者多梦易醒的原因。 

   2，保存病房的安静，整洁，减少夜间不必要的治疗级操作。 

   3，护士在病房楼道中做到四轻，减少对病人的影响。 

   4，睡前鼓励病人用热水泡脚或喝一杯热饮，利于睡眠。 

   5，告知病人减少日间睡眠的重要性，睡前不要做过多的活动。 

   效果评价：目标达到 

   P3：有感染危险 

   目标：住院期间患者无感染发生 

   措施：1，指导病人皮肤保健：曾经用中性肥皂和温水洗澡。避免皮肤抓伤或其它伤害。 

   2，指导病人足部保健：每天检查足部，如有疼痛，颜色和温度变化或有感染症状，立即就医。每天温水洗澡。平着剪指甲，不要将趾甲角剪得很深。不要用锐器抠老茧和鸡眼。每天穿干净袜子，不穿袜口TA弹性过紧D袜子或长筒袜。穿合脚属实的鞋子。每天运动以促进血液循环，或做脚部运动操。 

   3，保持病人牙保健：定期检查牙齿，保存口腔卫生。 

   4，嘱病人戒烟。吸烟和糖尿病都能使血管变窄，引起血循环不良。 

   效果评价：目标达到 

   以上皆为本人手写，摘抄而来，累死了。如有错误之处，还请见谅，希望能对你有所帮助！ 

   顺序应该是(一)病人的基本信息资料(二)病人的查体资料,要详细,可以参考医生的病历(三)提出的护理问题和护理措施,应该全面(四)出院的指导和未解决的护理问题 

   书写格式，首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写病人一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录人院宣教情况。记录完另起一行右首签全名。 

     护理病程记录要避免反复多次记录累同的护理问题，而没有护理措施效果评价。前总结性地记录一次病程即可，特别是要多多体现护理手段，而不是光执行医嘱。 

     记录过程中要体现病人心身方面的变化，并把健康宣教的内容能恰如其份的记录其中。另外，要体现护理查房。比如护土长晨间查房，护理病历讨论，护理部组织的护理质量检查等。有关病人的护理内容要记录。 

     护理记录单要前后呼应，即前面有的护理问题，其效果评价，可能是短期的，可能是长期的，要根据情况进行交待。出院前一天的护理记录，简要总结病人目前的情况，主要是把采用护理手段使病人康复的效果评价一下，或者是写明出院的原因。这样护理记录有始有终，才显得完善。 

   1.糖尿病 糖尿病肾病 糖尿病足 周围神经病变 

   2.高血压病 高血压性冠心病 

   3.癫痫持续状态 

   4.低蛋白血症 低钾血症 

   5.尿路感染 

   6.双下肺炎 

   有不少胸闷患者做心电图显示“ST-T改变”，心肌缺血，但并不能马上诊断为冠心病。这是因为冠心病的确会造成ST-T改变，表现为胸闷、胸痛、心前区不适等，但它却不是心肌缺血的唯一原因，其他疾病包括心脏X综合征、心肌炎、心肌病、心肌桥以及特发性ST-T改变等，也可引起心电图的ST-T改变。冠状动脉造影和冠脉CT均有助于冠心病的诊断和鉴别诊断。而心肌核素显像反映的是心肌血流灌注情况，可以提示冠脉的储备能力，同时它在辅助诊断心脏X综合征、心肌炎、心肌病等心脏微血管病变时，优势更明显。 

   在医院住院，医生或者医护人员每天都要查房的，这是医院对患者负责的表现。每天查房也能确保患者的医疗安全。 

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