阑尾炎病历模板范文

    阑尾炎是一种常见的疾病，医生需要记录患者的病历以方便后续治疗和观察。本文提供一份阑尾炎病历模板范文，供医生参考使用。下面是本店铺为大家精心编写的4篇《阑尾炎病历模板范文》，供大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。

    《阑尾炎病历模板范文》篇1

    阑尾炎病历模板

    患者姓名：XXX 性别：男/女 年龄：XX 岁 婚姻状况：已婚/未婚

    住址：XXX 联系电话：XXX

    就诊时间：XXXX 年 XX 月 XX 日

    主诉：转移性右下腹疼痛

    现病史：

    患者于 XX 天前无明显诱因出现上腹部疼痛，为持续性隐痛，逐渐移向脐部，数小时后移向右下腹，不伴有发热、恶心、呕吐、黄疸、尿频、尿急及咳嗽咳痰症状。疼痛能够忍受，到我院门诊就诊，诊断为阑尾炎，给予输液治疗。输液后腹痛减轻。今来我院要求手术治疗，门诊以阑尾炎收住我科。发病以来，神志清楚，精神差，饮食睡眠差，二便正常。

    既往史：

    既往体健。既往有右腹股沟斜疝病史，无肝炎、结核等传染病史及密切接触史，无手术及外伤史，无食物、药物过敏史，无输血及有偿献血史，预防接种随当地进行。

    个人史：

    生于原籍，无外地长期久居史，无疫区及有害物质接触史，无烟酒等不良嗜好，无冶游史。

    家族史：

    否认有家族性遗传病史。

    体格检查：

    T：XXX°C P：XXX 次/分 R：XXX 次/分 BP：XXX/XXX mmHg

    发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，表情痛苦，查体合作，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹，无瘀斑，无水肿。心肺听诊未发现异常。腹部平软，右下腹压痛，无反跳痛，肌紧张。

    辅助检查：

    血常规：XXX

    尿常规：XXX

    生化检查：XXX

    腹部 CT：XXX

    诊断：

    阑尾炎

    治疗计划：

    1. 给予抗生素治疗；

    2. 进行手术治疗；

    3. 给予止痛、抗炎等对症治疗。

    《阑尾炎病历模板范文》篇2

    阑尾炎病历模板

    入院记录

    姓名：张三

    性别：男

    年龄：25 岁

    职业：学生

    住址：某某市某某区某某街道

    入院日期：2023 年 2 月 18 日

    记录日期：2023 年 2 月 18 日

    婚姻状况：未婚

    病史陈述者：患者本人

    主诉：右下腹痛伴发热 3 天

    现病史：患者于入院前 3 天无明显诱因出现右下腹部疼痛，疼痛呈持续性，逐渐加重，疼痛时伴有发热、恶心、呕吐。曾在校医院就诊，诊断为“急性阑尾炎”，给予抗生素治疗，症状未缓解。于入院当天，症状加重，右下腹明显压痛、反跳痛，腹肌紧张，遂来我院就诊。

    既往史：患者否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认高血压、冠心病、糖尿病、风湿热等疾病史，无外伤史，无手术及输血史，无食物药物过敏史。预防接种史不详。

    个人史：生于原籍，未到过疫区，生活基本规律，无吸烟、饮酒等不良嗜好。无毒物及放射线接触史。月经、婚育史：未婚，无子女。

    家族史：家庭成员无类似疾病，否认家族遗传病史。

    体格检查

    T: 37.5℃

    P：120 次/分

    R：20 次/分

    Bp：120/80mmHg

    发育正常，营养良好，神志清晰，精神可，步入病房。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正，无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射灵敏；鼻腔通畅无异常分泌物，嗅觉如常；双侧耳廓无畸形，外耳道通畅，听力正常；口唇无发绀，舌、齿如常，咽无红肿。颈部对称，无异常抵抗感，气管居中，呼吸平稳。心率齐，心音清晰，无杂音。腹部平坦，右下腹压痛、反跳痛，腹肌紧张，肝、脾、肾无肿大，肠鸣音减弱。

    辅助检查

    血常规：白细胞 15×10^9/L，中性粒细胞占比 85%，淋巴细胞占比 10%，单核细胞占比 5%。

    尿常规：尿蛋白（+），尿潜血（-），其余正常。

    胸片：心肺无异常。

    腹部 B 超：右下腹阑尾肿胀，周围有积液，腹腔内无明显游离积液。

    诊断

    急性阑尾炎

    治疗方案

    1. 给予抗生素抗感染治疗，根据药敏试验结果选用敏感抗生素。

    2. 进行手术治疗，如腹腔镜下阑尾切除术或开腹阑尾切除术。

    3. 适当补充液体，维持水电解质平衡。

    4. 观察患者生命体征，密切关注病情变化。

    医生签名：XXX

    日期：2023 年 2 月 18 日

    《阑尾炎病历模板范文》篇3

    阑尾炎病历模板

    入院记录

    姓名：张三

    性别：男

    年龄：25 岁

    职业：学生

    入院日期：2023 年 2 月 18 日

    记录日期：2023 年 2 月 18 日

    婚姻状况：未婚

    病史陈述者：患者本人

    主诉：右下腹痛伴发热 3 天

    现病史：患者于入院前 3 天无明显诱因出现右下腹部疼痛，疼痛呈持续性，加重伴发热，最高体温 38.5℃，无呕吐、腹泻，就诊于当地医院，诊断为“阑尾炎”，给予抗生素治疗，症状未见明显缓解。为进一步治疗，来我院就诊。

    既往史：患者否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认高血压、冠心病、糖尿病、风湿热等疾病史，无外伤史，无手术及输血史，无食物药物过敏史。预防接种史不详。

    个人史：生于原籍，未到过疫区，生活基本规律，无吸烟、饮酒等不良嗜好。无毒物及放射线接触史。月经、婚育史：未婚，无子女。

    家族史：家庭成员无类似疾病，否认家族遗传病史。

    体格检查

    T: 36.5℃

    P：80 次/分

    R：20 次/分

    Bp：120/80mmHg

    发育正常，营养良好，神志清晰，精神可，步入病房。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正，无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射灵敏；鼻腔通畅无异常分泌物，嗅觉如常；双侧耳廓无畸形，外耳道通畅，听力正常；口唇无发绀，舌、齿如常，咽无红肿。颈部对称，无异常抵抗感，气管居中，呼吸平稳。心率齐，心音清晰，无杂音。腹部平坦，右下腹压痛，无反跳痛，肌紧张，肝、脾、肾无肿大，阑尾点压痛、反跳痛明显。

    辅助检查

    血常规：白细胞总数 12.5×10/L，中性粒细胞比例 87%，淋巴细胞比例 13%。

    尿常规：尿蛋白（±），尿潜血（-），其他正常。

    腹部 B 超：右下腹阑尾肿胀，直径约 1.5cm，周围有积液，阑尾壁厚，腔内可见脓性分泌物。

    诊断

    根据患者病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为：急性阑尾炎。

    治疗计划

    1. 给予抗生素抗感染治疗，根据病情调整用药。

    2. 观察患者生命体征，如体温、心率、呼吸等。

    3. 观察患者腹部症状，如腹痛、压痛、反跳痛等。

    4. 观察患者大便情况，保持大便通畅。

    5. 给予患者合理的饮食和休息。

    医生签名：张医生

    日期：2023 年 2 月 18 日

    《阑尾炎病历模板范文》篇4

    阑尾炎病历模板

    入院记录

    姓名：张三

    性别：男

    年龄：25 岁

    职业：学生

    入院日期：2023 年 2 月 18 日

    记录日期：2023 年 2 月 18 日

    婚姻状况：未婚

    病史陈述者：患者本人

    籍贯：XX 省 XX 市

    可靠程度：可靠

    主诉：右下腹痛伴发热 3 天

    现病史：患者于入院前 3 天无明显诱因出现右下腹部疼痛，疼痛呈持续性，阵发性加剧，疼痛时伴有发热、恶心、呕吐。无腹泻、腹胀，就诊于当地医院，诊断为“阑尾炎”，给予抗生素治疗，症状缓解不明显。于入院前 1 天，上述症状加重，并出现发热，最高体温 38.5℃，就诊于我院急诊科，经检查后收入院。