1、健康监测记录表
来源：动视网
责编：小OO
时间：2025-10-07 23:34:52
1、健康监测记录表
附件1健康监测记录表姓名班级（处室）旅居史旅行时间及乘坐航班、车次（自驾）入住酒店时间、酒店名称疫苗接种第一针剂疫苗接种第二针剂疫苗接种第三针剂健康状况登记日期当日体温是否头痛、嗅觉丧失、鼻塞、乏力、咽痛、咳嗽、味觉丧失、发热、腹泻、眼结膜炎等症状行程码健康码注：按照疫情防控要求，所有教职工记录2021年8月15日至8月28日健康监测情况及离郴返郴旅居史；学生记录2021年8月18日至8月31日健康监测情况及离郴返郴旅居史。本人承诺所填内容属实，若有不符，愿承担相应责任。本人签字：2021年月
导读附件1健康监测记录表姓名班级（处室）旅居史旅行时间及乘坐航班、车次（自驾）入住酒店时间、酒店名称疫苗接种第一针剂疫苗接种第二针剂疫苗接种第三针剂健康状况登记日期当日体温是否头痛、嗅觉丧失、鼻塞、乏力、咽痛、咳嗽、味觉丧失、发热、腹泻、眼结膜炎等症状行程码健康码注：按照疫情防控要求，所有教职工记录2021年8月15日至8月28日健康监测情况及离郴返郴旅居史；学生记录2021年8月18日至8月31日健康监测情况及离郴返郴旅居史。本人承诺所填内容属实，若有不符，愿承担相应责任。本人签字：2021年月
附件1
健康监测记录表
| 姓名 | | 班级（处室） | |
| 旅居史 | 旅行时间及乘坐航班、车次（自驾） | 入住酒店时间、酒店名称 |
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| 疫苗接种第一针剂 | | 疫苗接种第二针剂 | | 疫苗接种第三针剂 | |
| 健 康 状 况 登 记 | 日期 | 当日体温 | 是否头痛、嗅觉丧失、鼻塞、乏力、咽痛、咳嗽、味觉丧失、发热、腹泻、眼结膜炎等症状 | 行程码 | 健康码 |
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注：按照疫情防控要求，所有教职工记录2021年8月15日至8月28日健康监测情况及离郴返郴旅居史；学生记录2021年8月18日至8月31日健康监测情况及离郴返郴旅居史。
本人承诺所填内容属实，若有不符，愿承担相应责任。
本人签字：
2021年 月 日
1、健康监测记录表
附件1健康监测记录表姓名班级（处室）旅居史旅行时间及乘坐航班、车次（自驾）入住酒店时间、酒店名称疫苗接种第一针剂疫苗接种第二针剂疫苗接种第三针剂健康状况登记日期当日体温是否头痛、嗅觉丧失、鼻塞、乏力、咽痛、咳嗽、味觉丧失、发热、腹泻、眼结膜炎等症状行程码健康码注：按照疫情防控要求，所有教职工记录2021年8月15日至8月28日健康监测情况及离郴返郴旅居史；学生记录2021年8月18日至8月31日健康监测情况及离郴返郴旅居史。本人承诺所填内容属实，若有不符，愿承担相应责任。本人签字：2021年月
