| 项目 | 内容 | 标准分 | 扣分标准 | 实得分 | |
| 完 整 性 20 分 | 首项楣栏 | 1、首页有项必填；2、病历所有楣栏项目必填。 | 8 | 缺应填的一项扣0.2分 | |
| 各种记录 | 各种记录齐全、入院记录、住院病历、病程记录、术前记录、麻醉记录、手术记录、术后记录、会诊记录、转科记录、医嘱记录、药物过敏记录、出院记录、死亡记录、死亡讨论原始记录、提问记录、护理。 | 12 | 缺应有的一项扣1分 | ||
| 准 确 性 62 分 | 主诉 | 1、简练，不超过20；2、体现出症状+时间；3、症状不用诊断名词；4、能导出第一诊断。 | 4 | 一项不符合扣1分 | |
| 病史 | 1、与主诉相关、相符；2、有起时间、诱因、主要症状与伴随症状，主要病症的发展、变化过程，有鉴别诊断的阴性资料，一般情况（饮食，二便、睡眠),治疗经过；3、重点突出；层次分明、术语正确；4、既往史、个人是、月经生育史、家族史齐全、传染病应有流行病史，小儿应有喂养史。 | 23 | 一项不符合扣2分，四史缺应有的一项扣2分；四史记录过简单每项扣1分 | ||
| 体检 | 1、一般项目齐全；2、各系统检查齐全有序；3、阳性体征及与鉴别诊断有关的阴性体征描述准确无遗漏；4、有专科或重点检查。 | 15 | 漏一般项目一项扣0.5分，漏一个系统或阳性体征或专科或重点检查扣3分 | ||
| 诊断 | 1、确切、依据充分；2、主次排列有序；3、应有的辅助检查及检验齐全；4、住院病历左下角有确诊、签名、日期。 | 5 | 一项不符合扣1分 | ||
| 治疗 | 合理、正确、及时。 | 5 | 一次一项不符合扣1分 | ||
| 病程记录 | 1、首记重点记录入院时情况、断诊措施、依据；2、有上级医生查房记录；3、有大手术、疑难、危重病例讨论记录；4、有分析并能反映病情变化的治疗方案变更及疗效确定。 | 10 | 一项不符合扣3分缺其中一小项扣1分 | ||
| 及 时 性 10 分 | 病历书写 | 入院24小时内完成（危重病人6小时内完成），出院小结、死亡记录当完成。 | 7 | 每延迟一小时扣1分 | |
| 病程记录 | 病重每天记一次，病危随时记，一般病人2天记1次，慢性病或病情稳定者每周记1-2次。 | 3 | 一次不按时扣1分 | ||
| 整洁性8分 | 字迹清晰无错别字、无涂改；上级医师修改病历用红笔；病历排列张贴按规范。 | 8 | 一次一项不符合扣2分 | ||
| 评 语 | 总分 | ||||
| 评分者： 年 月 日 | |||||
| 说明：(1)病历质量评分标准以100分为满分，总分在90分以上为甲级病历，80分一分为乙级病厉 79分以下为丙级病历。 (2)手术病人的病历中缺手术记录或麻醉记录的即为丙级病历。 (3)因病历记载有误导致严重医疗差错即为丙级病历。 (4)各项扣分以扣完该项标准分为止，不实行例扣分。 | |||||
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