中医骨伤学重点

名词解释：

一、骨折特征：

1畸形：骨折时常因暴力作用、肌肉或韧带牵拉、搬运不当使断位移位，出现肢体形状改变，而产生畸形。

2骨擦音：由于骨折断端相互触碰或摩擦而产生，一般在局部检查时用手触摸骨折处而感觉到。

3异常活动：骨干部无嵌插的完全骨折，可出现同关节一样能屈曲旋转的不正常活动，又称假关节活动。

2、缺血性肌挛缩：

是筋膜间隔区综合征产生的严重后果。上肢多见于肱骨髁上骨折或前臂双骨折，下肢多见于姑姑髁上或胫骨上端骨折。上、下肢的重要动脉损伤后，血液供应不足或包扎过紧超过一定时限，前臂或小腿肌群因缺血而坏死。由于神经麻痹，以及肌肉坏死经过机化后形成瘢痕组织，肢体逐渐挛缩而形成特有的畸形——爪形手、爪形足，可造成严重的残废。

3、脂肪栓塞：

为少见而严重的骨折并发症。成人骨干骨折，骨髓腔内血肿张力过大，骨髓脂肪侵入血流，形成脂肪栓塞堵塞血管，可以引起肺、脑等重要脏器或组织的缺血，因为危及生命。

4、坠积性肺炎：

下肢和脊柱骨折，须长期卧床，致肺功能减弱，痰涎积聚，咳出困难，可引起呼吸系统感染。老人常因此而危及生命，故患者在卧床期间应多作深呼吸，或主动按胸咳嗽帮助排痰，注意练功活动。

5、孟氏骨折：即尺骨上1/3骨折合并桡骨头脱位

定义：尺骨半月切迹以下的上1/3骨折，桡骨头同时自肱桡关节、桡尺关节脱位，而肱尺关节没有脱位。

临床三型：

（1）伸直型 比较常见，多发生儿童。肘关节伸直或过伸位跌倒，前臂旋后掌心触地。作用力顺肱骨传向下前方，先造成尺骨斜形骨折，残余暴力转移于桡骨上端，迫使桡骨头冲破，滑出环状韧带。向前外方脱位。骨折断端向掌侧及桡侧成角。成人直接暴力打击造成骨折，骨折为横断或粉碎型。 　　

（2）屈曲型 多见于成人。肘关节微屈曲，前臂旋前位掌心触地，作用力先造成尺骨横断或短斜型骨折，并突向背侧、桡侧成角，桡骨头向后外方滑出。

（三）内收型 多发生幼儿。肘关节伸直，前臂旋前位，上肢略内收位向前跌倒，暴力自肘内方推向外方，造成尺骨喙突处横断或纵行劈裂骨折，移位较少，而桡骨头向外侧脱位。

六、盖氏骨折：即桡骨下l／3骨折合并桡尺远侧关节脱位

临床三型：

第一型：桡骨干下l／3骨折（一般为青枝骨折）合并尺骨下端骨骺分离，均为儿童。　

第二型：桡骨干下l／3横断、螺旋或斜形骨折，骨折移位较多，桡尺远侧关节明显脱位。

第三型：桡骨干下l／3骨折，桡尺远侧关节脱位并合尺骨干骨折或弯曲畸形。多为机器绞轧伤所致。

7、脊髓震荡：

是脊髓神经细胞遭受强烈刺激而发生的超限抑制，脊髓功能暂处于生理停滞状态，随着致伤外力的消失，神经功能得以恢复。无器质性改变，镜下也无神经细胞和神经纤维的破坏，或仅有少量渗出、出血。临床上表现为损伤平面以下运动、感觉和反射的完全丧失，一般伤后数十分钟感觉、运动开始逐渐恢复，数小时后即可完全恢复，不留任何后遗症。

8、股骨颈前倾角、颈干角：

股骨颈前倾角：股骨颈的长轴与股骨的冠状形成的角度，正常为12-15°

颈干角：股骨颈和股骨干之间形成一个角度称内倾角，又称颈干角，正常值：110-140°之间

9、Dugas征(搭肩试验）：

正常人肘部贴近胸壁时，手掌能触及到对侧肩膀。有肩关节脱位时患侧上肢屈肘，肘部贴近胸壁时，手掌不能摸到健侧肩峰，若以手掌触摸健侧肩峰时，则肘部不能贴近患侧胸壁，是为阳性。

十、肩周炎：

一种以肩痛、肩关节活动障碍为主要特征的筋伤。因睡眠时肩部受凉引起的称“漏肩风”或“露肩风”；因肩部活动明显受限，形同冻结称“冻结肩”

十一、疼痛弧：

是冈上肌腱炎的特征，指患肩外展未到60°时疼痛较轻，被动外展至60°-120°范围内时，疼痛较重，当上举超过120°时，疼痛又减轻，且可自主继续上举。因而对60°-120°这个范围称为“疼痛弧”

12、骨折的功能复位、解剖复位

解剖复位：是指骨折的畸形和移位完全纠正，恢复了骨的正常解剖关系，对位（指两骨折端的接触面）和对线（指骨折段在纵轴上的关系）完全良好时，称为解剖复位。所有骨折者应争取达到解剖对位。

功能复位：指骨折整复后虽尽最大努力但仍有某种移位未纠正，但在此位置上骨折愈合后，对肢体功能无明显妨碍者。对不能达到解剖复位者，都应力争达到功能复位。如单纯为了追求解剖学的对位，而进行多次整复，不但增加了软组织的损伤，甚至可造成血管、神经损伤等并发症，对骨折修复和日后功能恢复均有害无益。

十三、网球肘：

即肱骨外上髁炎，多因慢性劳损致肱骨外上髁处形成急、慢性炎症。腕伸肌的起点反复受牵拉刺激，引起部分撕裂和慢性炎症或局部的滑膜增厚、滑囊炎等变化。

十四、腕管综合症：

正中神经在腕管内受压而引起的以手指麻痛乏力为主的症候群。腕管综合症又称为迟发性正中神经麻痹，属于“累积性创伤失调”症。

15、桡骨茎突狭窄性腱鞘炎：

指拇长伸肌和拇短伸肌的腱鞘在共同的腱鞘中频繁地来回磨动，日久劳损，即可使腱鞘发生损伤性炎症，造成纤维管的充血、水肿、鞘壁增厚、管腔变窄，肌腱变粗，肌腱在管腔内滑动困难而产生桡骨茎突处有隆起，或可有结节，在桡骨颈突及第1掌骨基底部之间有压痛。握拳试验阳性。

十六、colles骨折：

Colles骨折是桡骨远端，距关节面2.5cm以内的骨折，常伴有远侧骨折断端向背侧倾斜，前倾角度减少或呈负角，典型者伤手呈银叉畸形。正常桡骨下端关节面向掌侧倾斜(掌倾角)10°～15°,向尺侧倾斜(尺倾角)20°～25°。当桡骨远端发生骨折时，不但掌倾角和尺倾角角度发生改变，而且背侧伸肌腱鞘管也随之扭曲错位，如骨折复位不良，可造成腕与手指的功能障碍。

十七、直腿抬高加强试验：

又称Lasegue征，为神经根受刺激的表现。检查时嘱病人仰卧，两下肢伸直，医师一手置于膝关节上，使下肢保持伸直，另一手将下肢抬起。正常人可抬高70度以上，如抬高不到30度，即出现由上而下的放射性疼痛，为直腿抬高试验阳性。见于坐骨神经痛、腰椎间盘突出或腰骶神经根炎等。为增加坐骨神经牵拉强度可被动使踝关节背屈，如有椎间盘突出症时，坐骨神经的串痛将明显加剧，此方法称直腿抬高加强试验（即Lasegue征）。

十八、弹响指：

即屈肌腱腱鞘炎，手指频繁活动或长期用力握持硬物，使骨性纤维管发生局部充血、水肿，继而纤维管变性，使管腔狭窄，指屈肌腱在狭窄的管腔内受压而变细，两端膨大呈葫芦状。屈指时，膨大的肌腱部分通过腱鞘狭口收到阻碍，使屈伸活动受限，勉强用力伸屈患指或被动伸屈时，便出现扳机样的弹跳动作，并伴有弹响声。

十九、膝关节损伤三联征：

在强大的旋转暴力作用下，膝关节内侧副韧带完全断裂的同时合并内侧半月板和前交叉韧带的损伤，即为膝关节损伤三联征。

二十、侧方挤压试验：膝关节分离实验

在膝伸直位小腿作膝内侧分离实验：

内侧副韧带部分断裂：膝关节无明显外翻活动，但膝内侧疼痛加剧

内侧副韧带完全断裂：可有异常的外翻活动

在膝伸直位小腿作膝外侧分离实验：

外侧副韧带部分断裂：膝关节无明显内翻活动，但膝外侧疼痛加剧

外侧副韧带完全断裂：可有异常的内翻活动

二十一、抽屉试验：

检查前先抽出关节内积血或积液，并在局麻下进行：

患者仰卧，屈膝90度，足平放床上，检查者以一肘压住患者足背作固定，两手环握小腿上段做向前拉及后推的动作，正常情况胫骨平台前后滑动仅0.5厘米左右，当前交叉韧带断裂或松弛时，患膝向前移动度明显增大，当后交叉韧带断裂或松弛时，患膝向后移动度明显增大。

二十二、膝关节交锁征：

在行走的情况下突发剧痛，膝关节不能伸屈，状如交锁，将患膝稍作晃动，或按摩2-3分钟，即可缓解并恢复行走。

二十三、mill's症：

即腕伸肌紧张试验，患者前臂旋前位，作对抗外力的旋后运动，肱骨外上髁处疼痛者为Mill's征(+)。伸肘位并握拳、屈腕，然后主动将前臂旋前，若引起肱骨外髁疼痛也为Mill's征(＋)。

二、简答题：

1、骨折的临床愈合标准

A局部无压痛，无纵向叩击痛；

B局部无异常活动；

CX线照片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线；

D功能测定：在解除外固定情况下，上肢能平举1kg达1分钟，下只能连续徒手步行3分钟，并不少于30步。E连续观察2周骨折处不变形，则观察的第一天即为临床愈合日期。

B\\D两项的测定必须慎重，以不发生变形或在骨折为原则。

骨折的骨性愈合标准：

A具备临床愈合标准的条件

BX线照片显示骨小梁通过骨折线

2、第三腰椎横突综合征

即第三腰椎横突周围组织的损伤，造成慢性腰痛，出现以第三腰椎横突处明显压痛为主要特征的疾病，亦称第三腰椎横突滑囊炎，或第三要追横周围炎。多见于青壮年，尤以体力劳动者常见。

腰椎具有生理前突，第三腰椎位于其顶点的中间位置，为5个椎体的活动中心，为活动的枢纽。其横突最长，是腰肌和腰方肌的起点，并有腹横肌、背阔肌的深部筋膜附丽，故此处软组织最易损伤。由于急性损伤或慢性劳损使局部发生炎性肿胀、充血、渗出等病理变化，而引起横突周围瘢痕粘连，筋膜增厚，肌腱挛缩，以及骨膜、纤维组织、纤维软骨增生等病理变化。主要变现为：腰部疼痛及同侧肌紧张或痉挛，腰部及臀部弥漫性疼痛

3、脱位的特有体征

A关节畸形：关节脱位后，骨端脱离正常位置，关节骨性标志的正常关系发生改变，破坏了肢体原油轴线，与健侧对比不对称，因而发生畸形。

B关节盂空虚：构成关节的一侧骨端部分，完全脱离了关节盂，造成关节盂空虚，表浅关节比较容易触摸辨认。

C弹性固定：脱位后，骨端位置改变，关节周围未撕裂的肌肉痉挛、收缩，可将脱位后的骨端保持在特殊位置上，对脱位关节做被动运动时，虽有一定活动度，但存在弹性阻力，当去除外力后，脱位的关节又恢复到原来的特殊位置。

D脱出骨端：关节脱位后往往可以触扪到脱位的骨端。

4、髋关节复位反回旋法

患者仰卧，助手用两手按压髂嵴固定骨盆。术者立于患侧，一手握住患肢踝部，另一手以肘窝提拉共腘窝部，先将髋关节外展、外旋，然后屈髋、屈膝，再内收、内旋，最后伸直患肢。 

5、梨状肌综合症

由于梨状肌损伤、炎症，刺激或压迫坐骨神经一起臀腿痛，称为梨状肌综合症。

梨状肌的损伤可能为肌膜破裂或部分肌束断裂，导致局部充血、水肿，肌肉痉挛，肥大或挛缩，常可压迫、刺激坐骨神经而引起臀部及大腿后外侧疼痛、麻痹。久之可引起臀大肌、臀中肌的萎缩。

主要症状是臀部疼痛，可向小腹部、大腿后侧及小腿外侧放射。

检查患者腰部无明显压痛或畸形，活动不受限。梨状肌肌腹有压痛，可触及条索状隆起的肌束或痉挛的肌肉，沿坐骨神经可有压痛。直腿抬高试验60度内疼痛显著为阳性，因为损伤的梨状肌被拉长紧张，加强了与周围神经的病理关系。抬高超过60度外，损伤的梨状肌不再被拉长，疼痛反而减轻。加强实验阴性。

6、筋伤常见并发症

A小骨片撕脱：多由间接暴力所造成，由于附丽于关节骨突的肌腱骤然强烈的收缩，而发生骨质的撕脱骨折。

B神经损伤：根据肢体运动、感觉功能丧失范围，肌肉有无明显萎缩等，可判定神经损伤部位和程度。

C损伤性骨化：多因关节部严重的扭挫伤，损伤了关节附近的骨膜，软组织内血肿与骨膜下血肿互相沟通，若治疗不当，使血肿吸收差，通过血肿机化，骨膜下化骨，关节周围组织钙化、骨化的病理过程，导致关节功能障碍。

D关节内游离体：关节内的软骨损伤，软骨脱落，钙化而形成游离体，常随关节的伸屈活动而发生位置的改变。

E骨性关节炎：关节部位的筋伤，早期处理不当，后期关节软骨面发生退行性改变，承重失衡，出现关节疼痛，功能障碍。

三、问答题：

1、Denis的脊柱三柱概念：

前柱：即前纵韧带、椎体及椎间盘前2/3

中柱：即后纵韧带、椎体及椎间盘后1/3

后柱：椎弓、关节突关节、棘突、椎板、黄韧带、棘间韧带、棘上韧带

脊柱的稳定性主要依赖于中柱的完整。凡损伤累及二柱以上结构均为不稳定性损伤。

2、脊髓圆锥及马尾神经损伤的临床表现

脊髓圆锥受损时，运动障碍位于S3以下，故双下肢感觉，肌力和反射都正常；而马尾损伤时损伤平面一般高达L3神经根，故有双下肢瘫痪。

脊髓圆锥含有植物神经和副交感神经，主要负责膀胱和直肠的反射及生殖器的功能，即支配膀胱及肛门括约肌和邻近皮肤、阴唇、阴囊、阴茎海绵体、阴茎的勃起和射精。单纯脊髓圆锥损伤的临床特点为膀胱过度膨大家学习网原 创胀与麻痹性失禁，大便失禁，性功能障碍，鞍区骑跨形感觉障碍，运动障碍因位于S3以下，故双下肢感觉，肌力和反射都正常。

马尾神经起自第2腰椎的骶脊髓，一般终止于第1骶椎下缘。表现为损伤平面以下驰缓性瘫痪，有感觉及运动功能障碍及括约肌功能丧失，肌张力降低，腱反射消失，没有病理性椎体束征。平面一般高达L3神经根，故双下肢出现瘫痪表现，如不伴有严重的圆锥损伤，常表现为不全性瘫痪。

3、骨折的愈合过程：

骨折的愈合过程就是“瘀去，新生、骨合”的过程。

1血肿机化期 

骨折后，因骨折本身及邻近软组织的血管断裂出血，在骨折部形成了血肿，血肿于伤后 6 ~ 8 小时即开始凝结成血块，与局部坏死组织引起无菌性炎性反应。骨折断端因血循环中断，逐渐发生坏死。随着纤维蛋白的渗出，毛细血管的增生，成纤维细胞、吞噬细胞的侵入，血肿逐渐机化，形成肉芽组织，并进而演变成纤维结缔组织，使骨折断端初步连接在一起，这就叫纤维连接，约在骨折后2-3周内完成。同时，骨折端附近骨外膜的成骨细胞伤后不久即活跃增生，1周后即开始形成与骨干平行的骨样组织，并逐渐向骨折处延伸增厚。骨内膜亦发生同样改变，只是为时稍晚。 

2原始骨痂形成期 

原始骨痂形成或骨内膜和骨外膜的成骨细胞增生，在骨折端内、外形成的骨组织逐渐骨化，形成新骨，称为膜内化骨。外面逐渐向骨折端生长，彼此会合形成梭形，称为内骨痂和外骨痂。骨折断端及髓腔内的纤维组织亦逐渐转化为软骨组织，并随软骨细胞的增生、钙化而骨化，称为软骨内化骨，而在骨折处形成环状骨痂和髓腔内骨痂。两部分骨痂会合后，这些原始骨痂不断钙化而逐渐加强，当其达到足以抵抗肌收缩及成角、剪力和旋转力时，则骨折已达到临床愈合，一般约需4-8周。此时 x 线片上可见骨折处四周有梭形骨痂阴影，但骨折线仍隐约可见。对骨外膜的损伤均对骨折愈合不利。 

3骨痂改造塑形期 

原始骨痂中新生骨小梁逐渐增加，且排列逐渐规则和致密，骨折断端经死骨清除和新骨形成的爬行代替而复活，骨折部位形成骨性连接。这一过程一般约需 8-12周。随着肢体活动和负重，应力轴线上的骨痂不断得到加强，应力轴线以外的骨痂逐渐被清除，并且骨髓腔重新沟通，恢复骨的正常结构，最终骨折的痕迹从组织学和放射学上完全消失。 

4、脱位的晚期并发症

A关节僵硬：关节内、外的血肿机化后，因关节内滑膜反折等处粘连，以及关节囊以及周围的韧带、肌腱、肌肉等组织挛缩，而发生关节僵硬。

B骨化性肌炎：脱位时损伤了关节附近的骨膜，并与周围血肿相沟通，随着血肿机化和骨样组织形成，可引起骨化性肌炎。

C骨的缺血性坏死：因暴力致关节囊和关节内、外的韧带损伤，并且使这些组织内的血管遭到伤害，致股的血液循环受到破坏，发生骨缺血性坏死。

D创伤性关节炎：由于关节软骨面被损伤，造成关节面不平整，或整复操作不当，关节之间关系为完全复原，日久导致关节面磨损，活动时引起疼痛。后期可发生关节退行性变和骨端边缘骨质增生。

5、颈椎病的分型：

A神经根型颈椎病（痹痛型颈椎病）

主要症状：颈肩部疼痛和手指麻木感：颈根部呈电击样向肩、上臂、前臂乃至手指放射，且有麻木感，或以痛为主，或以麻木为主。颈5-6椎间病变时，刺激颈6神经根引起患侧拇指或拇、食指感觉减退；颈6-7椎间病变时，刺激颈7神经根引起食、中指感觉减退。臂丛神经牵拉试验阳性，经椎间孔挤压试验阳性。 

B脊髓型颈椎病（瘫痪型颈椎病）

以慢性进行性四肢瘫痪为其特征，由于主要损害脊髓，且病程多慢性进展，临床上出现上运动神经元损害，损害平面以下多表现为麻木、肌力下降、肌张力增高等症状。

C椎动脉型颈椎病（眩晕型颈椎病）

当颈椎增生时，对椎动脉造成挤压或刺激，引起脑供血不足，产生头晕、头痛等症状。当颈椎退变、椎节不稳时，横突孔之间的相对位移加大，穿行其间的椎动脉受刺激机会较多，椎动脉本身可以发生扭曲，引起脑的不同程度供血障碍。

D交感神经型颈椎病

椎间盘退变本身及其继发性改变，刺激交感神经而引起相关症候群

6、腰椎间盘突出症和腰椎椎管狭窄症和鉴别（从症状、体征、X线片分析）

腰椎间盘突出症：

因腰椎间盘发生退行性变，在外力作用下，使纤维环破裂、髓核突出，刺激或压迫神经根。好发于20-40岁青壮年，男性多于女性

症状：

腰痛和下肢坐骨神经放射痛，大便咳嗽时可加剧，休息时减轻

体征：

1腰部畸形：腰肌紧张、痉挛，腰椎生理前凸减少或消失，甚至出现后凸畸形。有不同程度的脊柱侧弯。

2腰部压痛和叩痛：突出的椎间隙棘突旁有压痛和叩击痛，并延患侧的大腿后侧向下放射至小腿外侧、足跟部或足背外侧。沿坐骨神经走行有压痛。

3眼部活动受限：急性发作期可完全受限，一般伸屈和左右侧弯功能活动呈不对称性受限。

4皮肤感觉障碍：早期多为皮肤过敏，渐而出现麻木、刺痛及感觉减退。

腰3.4椎间盘突出——压迫腰4神经根——小腿前内侧皮肤感觉异常

腰4.5椎间盘突出——压迫腰5神经根——小腿前外侧、足背前内侧、足底皮肤感觉异常

腰5骶1椎间盘突出——压迫骶1神经根——小腿后外侧、足背外侧皮肤感觉异常

型突出表现为马鞍区麻木，膀胱、肛门括约肌功能障碍

5肌力减退或肌挛缩：

腰4神经根受压迫——股四头肌极力减退、肌肉萎缩

腰5神经根受压迫——伸拇肌极力减退

6腱反射减弱或消失：

腰4神经根受压迫——膝反射减弱或消失；骶1神经根受压——跟腱反射减弱或消失

7直腿抬高试验阳性，加强实验阳性；屈颈试验阳性；仰卧挺腹实验与颈静脉压迫试验阳性；股神经牵拉试验阳性

X线：

正位片：腰椎侧凸，椎间隙变窄或左右不等，患侧间隙较宽

侧位片：腰椎前凸消失，甚至反张后凸，椎间隙前后等宽或前窄后宽，椎体可见休默结节等改变，或有椎体缘唇样增生等退行性改变。

腰椎椎管狭窄症

腰椎椎管、神经根管及椎间孔变形或狭窄并引起马尾及神经根受压而产生相应的临床症状，好发于40岁以上的中年人。

症状：腰腿痛并有典型间歇性跛行，卧床休息后症状可明显减轻或消失

体征：腰部后伸受限，背伸试验阳性，可引起后背和小腿疼痛

X线：椎体骨质增生，小关节突增生、肥大，椎间隙狭窄，椎板增厚、密度增高，椎间孔前后径变小，可见椎体滑脱、腰骶角增大等改变。