老年人社会问卷调查表3

1．被调查人情况（以下问题请直接打钩）

1）性别 □男 □女

2）您的年龄   ___60—70   ___70—80   ___80—90   ___90以上    

3）您的文化程度 __文盲 ___小学 ___初中 ___高中 ___大学及以上                4）您从事职业状况    ___脑力劳动   ___体力劳动  ___ 其他   

5）您的婚姻状况      ___有配偶     ___丧偶或离异或未婚

6）收入状况      ___500-1000元       ___1000-2000元  

___2000-3000元     ___ 3000元以上

2．自己搭公共车辆

a.自己可以做到  b.有些困难  c.需要帮助  d.无法做到

3． 自己解决膳食

    a.自己可以做到  b.有些困难  c.需要帮助  d.无法做到

4．到家附近活动

a.自己可以做到  b.有些困难  c.需要帮助  d.无法做到

5. 吃药

a.自己可以做到  b.有些困难  c.需要帮助  d.无法做到

6．吃饭

a.自己可以做到  b.有些困难  c.需要帮助  d.无法做到

7. 做家务

  a.自己可以做到  b.有些困难  c.需要帮助  d.无法做到

8．穿衣服，脱衣服

a.自己可以做到  b.有些困难  c.需要帮助  d.无法做到

9. 梳头，涮牙

a.自己可以做到  b.有些困难  c.需要帮助  d.无法做到

10. 自己洗衣服

a.自己可以做到  b.有些困难  c.需要帮助  d.无法做到

11. 于室内正常走动

a.自己可以做到  b.有些困难  c.需要帮助  d.无法做到

12. 上下楼梯

a.自己可以做到  b.有些困难  c.需要帮助  d.无法做到

13.上下床,坐下或站起

a.自己可以做到  b.有些困难  c.需要帮助  d.无法做到

14.接水烧饭

a.自己可以做到  b.有些困难  c.需要帮助  d.无法做到

15.洗澡

a.自己可以做到  b.有些困难  c.需要帮助  d.无法做到

16.剪脚趾甲

a.自己可以做到  b.有些困难  c.需要帮助  d.无法做到

17.逛街购物

a.自己可以做到  b.有些困难  c.需要帮助  d.无法做到

18.定时上厕所

a.自己可以做到  b.有些困难  c.需要帮助  d.无法做到

19.打电话

 a.自己可以做到  b.有些困难  c.需要帮助  d.无法做到

20.处理自己的财务

a.自己可以做到  b.有些困难  c.需要帮助  d.无法做到

21. 独自在家

a.自己可以做到  b.有些困难  c.需要帮助  d.无法做到

社区老年人健康调查表

1．您的性别

＿＿男　＿＿女

2. 您的年龄  

         ___60—65   __65—70   ___70—75

   ___75—80   __80—85   ___85以上

3．您现患有哪些疾病？

1.高血压    2.冠心病    3.高血脂症    4.糖尿病    5.脑卒中

6.脂肪肝    7.肥胖       8.痛风       9. 关节炎   10.其他

11.无