耳鸣程度主观评估表

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请在下列问题中选择与自身情况相应的答案并打“”（共100分，每题4分）

1、耳鸣使您心烦意乱吗？

A.几乎不   B.很少时候   C.有时   D.经常

2、因耳鸣入睡困难吗？

A.入睡正常   B.很少难入睡   C.有时   D.经常

3、耳鸣使您过于早醒或在夜间醒后再难入睡吗？

A.睡觉很安稳   B.很少夜间醒，且很快能再入睡   C.有时被耳鸣吵醒，且较难入睡   D.经常过于早醒或经常夜间被耳鸣吵醒，且醒后无法入睡

4、耳鸣影响休息而常感疲劳吗？

A.精力很好   B.很少休息不好，无疲劳感   C.有时休息不好，且感疲劳   D.常常感觉休息不好，疲劳，且自我感觉体虚

5、因耳鸣导致注意力难以集中或感到记忆力下降吗？

A.不影响注意力和记忆力   B.偶尔注意力难集中   C.经常性注意力不能集中   D.注意力难以集中和记忆力很差

6、因耳鸣而感到生活不愉快吗？

A.几乎没有   B.很少因耳鸣不愉快   C.有时因耳鸣感到不愉快   D.经常因耳鸣感到不愉快

7、耳鸣影响你的社会交往活动吗？

A.几乎没有   B.很少受影响   C.因耳鸣不想交朋友及参加公共场所活动   

D.因耳鸣有时不愿和亲戚朋友等交往（想躲避或自我孤立）

8、因耳鸣影响工作或学习吗？

A.几乎没有   B.影响工作热情或学习积极性   C.影响工作能力或学习成绩   

D.无法正常工作和学习

9、因耳鸣影响日常生活吗？

A.几乎不   B.影响生活规律   C.生活有时自理有困难   D.生活难以自理，需人照顾

10、你经常跟家人或朋友抱怨耳鸣所带来的系列问题吗？

A.几乎不抱怨   B.偶尔抱怨   C.有时会抱怨   D.经常抱怨，以获他人谅解

11、耳鸣令你烦躁而引起情绪波动吗？

A.不烦躁，情绪稳定   B.偶感烦躁   C.有时很烦躁并波及情绪   D.经常烦躁不安，情绪波动大，易怒和发脾气

12、耳鸣使您很抑郁吗？

A.几乎不   B.偶然有抑郁感   C.有时引发心情沉重、悲观   D.常常很伤感，极度悲观

13、耳鸣使你感到自卑、缺乏信心吗？

A.几乎没有   B.很少感到   C.感到自卑和生活无乐趣    D.缺乏信心，对一切都感心灰意冷，认为前景暗淡

14、耳鸣使你感到精神紧张、有恐慌感吗？

A.很放松   B.干重要的事情时感到过于紧张   C.时常感到紧张   D.常常感到紧张，有时伴有恐慌感

15、耳鸣使你学会更多的容忍吗？

A.对家人能容忍   B.对亲朋好友容忍，对家人有时不能容忍   C..对领导同事能容忍，对亲朋好友和家人时常不能容忍   D.很多情况下，难以容忍

16、因耳鸣感到心理压力很大吗？

A.没有太多心理压力   B.偶感有些心理压力   C.有时感到很有心理压力   

D.经常感到心理压力很大

17、你认为耳鸣已改变了你的个性吗？

A.没有   B.可能改变了   C.改变了个性，如易怒等   D.性格改变较大，孤僻或有时脾气难以琢磨

18、耳鸣使你有被逼疯的感觉吗？

A.没有   B.偶尔像感到要发疯了，但很快能平静下来   C.时常有这种感觉，且较难平静下来   D.常有这种感觉，尽努力还难以平静下来

19、耳鸣使你多疑，感觉不安全吗？

A.没有   B.偶有猜疑   C.常感担心，猜疑，并有不安全感   D.对人多疑，且常感觉不安全

20、你对耳鸣治疗信心如何？

A.经过治疗可治愈   B.试试看   C.担心耳鸣加重   D.不抱任何希望

21、你是否觉得无法忍受耳鸣的存在？

A.无所谓   B.能忍受   C.有时不能忍受   D.简直难以忍受

22、你担心耳鸣会逐渐变重和/或引起其他疾病?

   A.不担心   B.有点担心   C.担心耳鸣加重   D.担心耳鸣加重并引发其他疾病

23、耳鸣使你很压抑吗？

A.几乎没有   B.休闲时偶感   C.通常情况下有压抑感   D.工作、学习或紧张时压抑感较强

24、因耳鸣引起家庭问题吗？

A.几乎没有   B.偶尔埋怨家人   C.有时和家人相处不愉快   D.难以和朋友、家人很好相处

25、耳鸣影响理解他人谈话的能力吗？

   A.几乎没有   B.嘈杂环境下受影响   C.对人谈话或看电视理解有困难   D.二人安静谈话时都有影响