冠心病中医证候客观化研究

冠心病中医证候客观化研究

王恒和1,王占武1,王贤良1,朱亚萍1,郑　颖1,张富赓2,韩　林2

(11天津中医药大学第一附属医院,天津300193;21天津中医药大学,天津300193)

　　摘　要:从冠心病危险因素、分子生物学指标、基因多肽、心电图改变、冠状动脉病变和心功能变化、颈动脉内-中膜厚度、代谢组学等8个方面对近4年来冠心病常见证型客观化研究进展情况进行了系统分析,旨在深入阐明冠心病中医证候的内在发生机制,探讨其发生发展的物质基础和提供可作为辅助诊断的客观量化指标,以期提高冠心病的中医辨治水平和临床疗效。　　关键词:冠心病;中医证候;证型客观化　　中图分类号:R25612　　　　　文献标志码:A 　　　　　文章编号:1007-4813(2010)02-0292-03基金项目:天津市卫生局科技发展基金项目(NO :07065)

作者简介:王恒和(1972-),男,医学博士,主治医师。研究方向:中西医结合心血管内科的临床、教学和科研工作。

　　20世纪70年代起我国开始了冠心病中医辨证分型客观化研究,目前国内对冠心病中医证型的客观化研究已取得了丰硕的成果,研究表明,冠心病危险因素、分子生物学指标、心电图、心功能、冠脉造影等诸多客观指标在冠心病不同中医证型中存在差异。现就近年来冠心病中医辨证分型客观化研究进展综述如下。1　冠心病危险因素与中医证型相关性111　同型半胱氨酸(Hcy )　蒋华等[1]探讨同型半胱氨酸(Hcy )与冠心病(CH D )中医辨证分型的关系,将110例入选的CH D 患者按中医辨证分型分为痰阻心脉型、心血瘀阻型、气虚血瘀型3型,另选取同期住院经冠状动脉造影、超声心动图及其他检查证实无器质性心脏病的患者30例作为对照组。应用循环酶法其检测血浆Hcy 水平。结果显示,冠心病患者血浆Hcy 水平显著高于对照组;冠心病痰阻心脉型、心血瘀阻型、气虚血瘀型血浆Hcy 水平均显著高于对照组。冉旭等[2]亦观察发现冠心病血瘀证Hcy 水平显著高于痰浊证。提示:血浆Hcy 水平增高是冠心病的危险因素,高Hcy 血症与冠心病痰浊有关,血浆Hcy 水平可为CH D 中医辨证分型提供一定的科学依据。112　高敏C 反应蛋白(hs 2CRP )　商秀洋等[3]探讨冠心病(CH D )患者中医证型分布规律及其与高敏C 反应蛋白(hs 2CRP )水平的关系,运用“个体化诊疗信息采集系统采集病例资料,对215例冠心病患者进行辨证分析。血清CRP 含量检测可作为判断冠心病病情发展

的一个监测指标,hs 2CRP 水平与冠心病中医证型有相

关性,CRP 可作为冠心病中医辨证分型的客观指标。113　胰岛素抵抗　陈晓虎等[4]探讨冠心病(C AD )患者胰岛素抵抗与中医辨证分型的关系。将经冠脉造影术(C AG )确诊的冠心病患者90例,18例经C AG 排除冠心病者作为非冠心病组进行对照。测定各组空腹胰岛素(FI NS )、空腹血糖(F BG )及各项血脂指标,计算胰岛素抵抗指数,并取其自然对数进行统计分析。结果:各个中医证型FI NS 和H OMA 2IR 均比非冠心病组为高,尤以心血瘀阻型最明显(P <0101)。IR 血脂异常相关,H OMA 2IR 与体重指数(BMI )、胆固醇(CH O )、甘油三脂(TG )呈正相关,与H D L 呈负相关;H OMA 2IR 与冠心病呈线形相关。提示IR 与血脂异常有关,是C AD 的危险因素,冠心病(胸痹)胰岛素抵抗中医辨证以“标实”为主,主要为心血瘀阻型。114　血糖、胰岛素、血脂、血液流变学　王东生等[5]探讨冠心病痰瘀证的微观辨证。结果显示血脂异常是痰凝心脉证的物质基础,血液流变学指标异常是痰瘀痹阻证的物质基础,胰岛素抵抗存在于冠心病的各证型,且按非痰非瘀证→痰凝心脉证→痰瘀痹阻证的顺序有逐渐加重的趋势。表明冠心病痰瘀证与血脂、血液流变学的异常及胰岛素抵抗密切相关。2　分子生物学指标与中医证型相关性211　细胞因子与中医证型相关性　(1)E 选择素(sE 2Selectin )、细胞黏附分子21(sIC AM 21):杨徐杭等[6]研究表明,冠心病组sE 2Selectin 、sIC AM 21水平明显高于

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(3)单核细胞趋化蛋白21(MCP21)、基质金属蛋白酶29 (M MP29):华军益等[8]研究发现冠心病非痰非瘀组、痰凝心脉组和痰瘀互结组患者血清MCP21、M MP29、sIC AM21水平均较正常对照组明显升高;与非痰非瘀组比较,痰凝心脉组及痰瘀互结组患者血清M MP29、MCP21水平逐渐升高,而sC D40L水平略高于非痰非瘀组但差异没有统计学意义,相关性分析可见,血清MCP21和M MP29水平与冠心病痰瘀辨证之间具有相关性。提示血清炎症因子M MP29和MCP21水平可为冠心病痰瘀辨证分型提供客观依据。(4)脑钠肽(BNP)、肌钙蛋白(cTnI):李成林等[9]研究显示,冠心病BNP、cTnI均高于健康人;阳气虚衰型BNP、cTnI最高。表明:BNP、cTnI、可做为冠心病心绞痛的中医证型量化指标,用于评价冠心病心绞痛的中医证型严重程度,为临床辨证用药提供参考。(5)血浆vWF、Ps、TX B2、62keto2PG F1α:顼志兵等[10]研究结果表明,血浆vWF、Ps、62keto2PG F1α、TX B2水平心血瘀阻、痰阻心脉两型均高于心肾阴虚、气阴两虚两型。冠心病各证型组间血浆血清Hey水平与血浆vWF、Ps、TX B2水平呈正相关关系。心肾阴虚、气阴两虚两型血清Hey水平与血浆62keto2PG F1α水平呈负相关关系。(6)FI B、I L2 6、T NF2α及D2二聚体:林桂永等[11]研究表明:急性冠脉综合征痰瘀证组CRP、T NF2α及D2二聚体显著高于非痰瘀证组,痰瘀证组FI B、I L26虽高于非痰瘀证组,但差异未见显著性。ACS痰瘀证组T C数值显著高于非痰瘀证组,提示T NF2α及D2二聚体等炎症因子介导的免疫炎症活动与ACS痰瘀证的形成密切相关,可能是ACS痰瘀证形成的始动因素T NF2α、D2二聚体等免疫、炎症因子有可能成为ACS痰瘀证划分的客观指标。(7)血清瘦素水平:赵明君等[12]探讨冠心病患者血清瘦素水平变化规律,揭示其与中医证候的相关性。结果:冠心病患者血清瘦素水平明显高于健康者,其中痰浊内阻证和阳气虚衰证患者血清瘦素水平高于其他证型,前者尤为显著。表明血清瘦素水平增高与痰浊内阻型冠心病密切相关。

212　基因多肽与中医证型相关性　(1)ACEI/D基因多态性:赵国定等[13]研究表明,气阴两虚、阴虚阳亢、痰瘀交阻3组ACE基因型(II、DD、I D)与正常对照组4组基因型(II、DD、I D)差异均有显著性意义。与痰瘀交阻组比较,气阴两虚组与阴虚阳亢组的II基因型频率、I等位基因频率均明显较高,DD基因型频率、D等位基因频率则无明显差异;与阴虚阳亢组比较,气阴两虚组II基因型0率、I等位基因频率、DD 基因型频率、D等位基因频率均无明显差异。提示ACEI/D基因多态性可能与冠心病(心绞痛)发病相关,且其中II基因型可能与阴虚型相关。(2)G PⅠb HPA22(K ob/K oa)基因多态性:薛梅等[14]观察G PⅠb HPA22(K ob/K oa)基因多态性,在北京河北地区汉族人中各基因型的分布频率,分析该多态性与冠心病、冠心病血瘀证易感性的相关性。结果显示HPA22多态位点基冈型与冠心病发病无相关性。提示G P I b 的HPA22多态位点不是汉族人冠心病、冠心病血瘀证的危险因素。

3　心电图改变与中医证型相关性

田松[15]探讨了冠心病患者心电图变化与中医辨证分型的内在联系,结果显示在心电图异常情况下,主要以心肌缺血表现为主,其次为心律失常,冠心病患者的QTd及J Td均较健康人显著增加,随着QTd、J Td均值的升高,中医辨证由标实向本虚发展。提示:冠心病患者的Td与J Td值与证型的变化具有相关性,其QTd与J Td值对冠心病中医辨证具有一定参考价值。

4　心功能与中医证型相关性

姜洪茹等[16]应用超声技术评价左心收缩功能,探索与冠心病心实证者的辨证分型关系。选择冠心病患者101例作为研究对象,其中心血瘀阻证40例,寒凝心脉21例,痰浊闭塞23例,气滞心胸17例,正常对照组30例,对5组研究对象进行超声检测并作对比分析。结果与正常对照组比较,病变各组I VSae、LVPWae、EF、FS均明显降低,冠心病中医不同证型间心血瘀阻证EF、FS明显低于痰浊闭塞证、寒凝心脉、气滞心胸3证,有显著的统计学意义;痰浊闭塞、寒凝

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—心脉、气滞心胸3证之间I VSae、LVPWae、EF、FS无明显差异。表明冠心病心实证者辨证分型与左心室收缩功能损害程度有一定关系。

5　冠状动脉病变与中医证型相关性

史载祥等[17]研究表明,冠状动脉病变程度及病变支数与中医证型之间有一定的关系。王子宽等[18]研究显示,冠状动脉病变范围及狭窄程度在中医证型上存在明显差异;冠状动脉病变范围及狭窄程度与中医证型存在负相关性。

6　颈动脉内2中膜厚度与中医证型相关性

王玉燕等[19]研究冠心病不同中医证型与颈动脉血管内2中膜厚度的关系,将1例冠心病患者进行辨证分型,分为气虚证、阴虚证、阳虚证、气滞证、血瘀证、痰浊证、寒凝证7组,常规检查颈动脉血管内2中膜厚度并进行评分。结果显示,重度血瘀证动脉病变程度(血管内2中膜厚度)显著高于阴虚证、阳虚证、气滞证(P<0105),痰浊证显著高于阳虚证、气滞证(P <0105)。提示血瘀证及痰浊证是冠心病的多发证型;颈动脉病变的严重程度可作为冠心病血瘀证及痰浊证与其他证型的宏观分型指标之一。

7　代谢组学与中医证型相关性

朱萱萱等[20]将传统中医辨证方法同现代系统生物学理论相结合,探讨冠心病中医辨证分型与基于G C2T OF/MS的血清代谢组学的关系。选取的冠心病患者辨证分为痰阻心脉、气阴两虚、气虚血瘀及气滞血瘀4型。应用G C2T OF/MS测定健康人及不同中医证型的冠心病患者血清内源性代谢物,并用偏最小乘方分析法(P LS2DA)分析其代谢谱。P LS2DA分析的结果表明:该方法不仅可以有效区分疾病组和健康对照组,且男性患者中气虚血瘀型和痰阻心脉型可明显区分开来;女性患者中气虚血瘀型、痰阻心脉型和气阴两虚型冠心病患者间可明显区分开来。提示基于G C2T OF/MS和模式识别的代谢组学技术在揭示传统中医理论本质上有着广泛的应用前景。

8　展望

上述冠心病证型客观化研究的相关工作,特别是分子生物学研究方法的介入,为冠心病中医证候实质进一步深入研究奠定了重要基础。但是目前这些研究指标只能反映冠心病辨证实质的一方面,尚缺乏特异性;现有与冠心病相关基因和蛋白质的研究主要停留在单个基因、单个蛋白质的水平,研究内容相对单一,缺乏多层次、多视角、高通量信息研究,因而这样的研究往往只能解释某一局部的现象,无法揭示人体作为一个整体的有机的变化规律。因此,亟待解决的问题是在现有资料的基础上进行综合性的研究工作,将研究深入到更新的层次,寻找能指导辨证分型的更特异的指标,将之定量化、标准化,为中医辨证分型、病机演变提供更好的依据,最终阐明冠心病中医辨证本质。要解决上述瓶颈问题,必须把中医药学传统理论与现代生命科学的新理论和新技术结合起来,引入系统生物学的思路和方法,阐明冠心病中医辨证的本质,为冠心病中医辨证分型、病机演变提供依据,从而进一步指导临床诊断和治疗。

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—备课认真,授课内容准备充实,英文版的教材、教学方案、教学大纲、教学课件、实习指导和习题齐全。

指标二:从教学内容上看:(1)教学基本内容(10分):教授内容科学、规范,学科知识和所使用的英语语言都能贴近学生实际;所用语言难易恰当,容量适度;基本理论、概念和基本知识讲授清楚,准确,举例恰当;医学英语情境的设置有利于激发学生兴趣。

(2)授课条理性(10分):双语授课的条理清楚,逻辑严密,讲清难点,突出重点;涉及到重、难点时双语运用得当,有利于使学生更好地理解所学内容。(3)联系实际(5分):根据学科特点,理论联系实际;参考国内外其它文献资料,体现学科最新进展,有补充、更新的教学内容。(4)素质教育(10分):寓思想教育于教学中,注意专业知识与人文知识融合,注重素质教育。

指标三:从教学方法上看:(1)讲授的灵活性(10分):不照本宣科,讲授深入浅出,易于领会;英语语言生动、简洁,课堂气氛热烈。(2)教学法的运用(10分):双语教学方法灵活多样,注重启发式教学;体现因材施教,学生情绪饱满;体现学生的主体地位,师生间互动性好;学生的学习兴趣、态度、意志、合作、分享等非智力品质得到培养。(3)创造性的培养(5分):注重学生创新精神和思维能力的培养;激发学生质疑探究,学生回答问题有新意、有创见,体现一定的思维深度,能有效培养学生实践和创新能力。(4)能力培养(5分):用英语提问并由学生用英文回答问题,注重学生的自学能力、分析问题和解决问题能力的培养。(5)教学安排(10分):中英文转换自然,讲授时间安排合理;中英文板书规整,布局合理,条理清晰。英文词汇量由浅入深,循序渐进。

指标四:从教学手段、教具的使用和电化教学看(10分):现代化教育技术运用娴熟,设计内容及呈现手段距有不可替代性;有效更新、运用直观教具(模型、图表等);所运用的媒体发挥良好作用。

212　综合得分与权重　对不同部分的评价结果赋以不同的权重后再计算出综合评估得分,综合得分以百分制计。助教(已获得硕士以上学位)职称教师综合得分权重:学生40%,院(部、中心)领导、教研室主任30%,同行评议20%,自评10%;讲师职称教师综合得分权重:学生50%,院(部、中心)领导、教研室主任30%,同行评议10%,自评10%。副高级(含)以上职称得分权重:学生60%,院(部、中心)领导、教研室主任20%,同行评议10%,自评10%。其中,院(部、中心)领导、教研室主任评估赋分含教学督导组与教学管理干部的教学质量评估结果。

213　综合评估结果　综合评估结果分优秀、良好、一般、差4个等级。分级标准:综合评分Y≥85,评估等级为优秀,70≤Y<85为良好,60≤Y<70为合格,Y <60为不合格。在同一学年的两个学期同时承担教学任务的教师,其年度评估结果为两个学期综合评估得分的均分。综合评估结果小于70分的将取消该双语授课资格。

3　双语教学的质量评价结果分析

311　学生评教　老师教学态度严谨、关心并严格要求学生;授课内容充实,双语教学很好,重点突出,条理清晰,逻辑性强,语言表达流畅、幽默风趣,课堂气氛生动活泼。其中《中药学》双语教学在2006-2007年度第二学期学生评教中,学生满意率达9617%。312　学校管理部门评教　自2006年以来学校教学督导组多次对开展双语教学的课程所取得的成绩给予高度评价。如:学校督导组专家高度评价了双语教学课:“教师具备了开展双语教学的能力,在中医院校开展双语教学,为中医走向世界开辟了一条途径”。313　几年的研究认为,开设双语教学的课程在教材的选用、教学内容的先进性、联系实践等方面均紧扣培养目标,突出理论知识应用和创新能力培养,内容上注重科学性、完整性、实践性和系统性,重点突出,层次分明。主讲老师理论水平高,业务能力强,注重双语教学,对讲授内容融会贯通,对现代化教学手段运用自如,在教学方法上采用了多媒体教学、启发式教学、病例式教学等多种先进的教学方法,调动了学生学习的积极性和主动性。

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(收稿日期:2009-01-18)

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