2012年医学高级职称评审优秀论文节选(儿科、妇产科) (4)

    作者：王汝雯，　赵淑银　    作者单位：(宁夏回族自治区第三人民医院护理部，银川　750011)

    【摘要】目的通过动态监测不同体位中心静脉压(CVP)的变化，计算不同体位时中心静脉压之间关系。方法回顾性分析了进行CVP监测的54例病人，对其不同体位的CVP数值进行对比分析，得出平卧位时的CVP值与另3种卧位CVP值的相关性与回归分析。结果　平卧与抬高床头15°卧位、30°卧位、45°卧位时中心静脉压呈线性关系。结论　 在病人半卧位时测量CVP，代入回归方程即可计算出该病人平卧时的CVP数值，避免了因改变体位带来的不良影响。

    【关键词】  不同体位;中心静脉压;监测

    1.1　一般资料

    收集我院2008年1-12月ICU收治的54例病人进行CVP监测。其中急性心肌梗死36例，心功能不全9例，心肺复苏术后4例，休克3例，主动脉夹层3例;男34例，女20例，年龄36～78岁;其中4例同时带气管插管并行机械通气。

    1.2　方法

    1.2.1　导管置入方法

    所有患者均应用导丝置入的导管，选择16 G单腔静脉导管，于锁骨下静脉置管，导管处于上腔静脉内接近右心房位置，置入深度为(10±2 )cm;同时监测ECG。测压零点定位：一般以右心房中部水平线为准，平卧位与半卧位均为病人的第四肋间与腋中线交点。

    1.2.2　排除干扰因素

    在监测CVP时，排除病人活动的影响，如咳嗽、咯痰、屏气、躁动、呼吸受限等各种影响胸内压的活动，机械通气者，特别是PEEP模式可使胸内压升高，测压时在许可条件下暂时脱离呼吸机，测量时应注意观察血氧饱和度的改变。

    1.2.3　患者体位与测量方法

    同一患者分别每次测量15°、30°、45°体位时的中心静脉压值。测量时，把标尺垂直固定与输液架上，将其零点定位，测压管通过三通与中心静脉导管相连，每日测量6次(8：00、12：00、16：00、20：00、0：00、4：00)，每次测量均在平静状态下，使病人平卧1 min后测量CVP，再将床头摇高，使其与地面夹角用量角器测量成15°、30°、45°角，在患者平静3 min后测量CVP、血压、脉搏、呼吸;每次测量其零点均位于右心房高度。

    1.3　统计学方法

    测量数据均以均数±标准差表示。采用F检验，分析平卧位与抬高床头15°、平卧位与抬高床头30°、平卧位与抬高床头45°卧位的相关关系。

    2　结果

    2.1　不同卧位时CVP及血压、脉搏、呼吸的比较

    见表1。表1　不同卧位时CVP及血压、脉搏、呼吸值

    2.2　平卧位CVP值与另3种卧位CVP值的相关性与回归分析

    根据54例患者324次平卧位与抬高床头15°、30°、45°卧位的CVP值进行分析(表1),3组中心静脉压对比差异有统计学意义(P<0.05);3组收缩压、舒张压、脉搏、呼吸对比差异无统计学意义(P>0.05)。平卧与抬高床头15°卧位的CVP值呈直线正相关关系(r=0.956，P<0.01)，平卧与抬高床头30°卧位的CVP值呈直线正相关关系(r=0.953，P<0.01)，平卧与抬高床头45°卧位的CVP值呈直线正相关关系(r=0.967，P<0.01)。求出平卧与抬高床头15°卧位的回归方程式Y=1.007Xl+0.726，对回归方程进行检验，t=9.586，P<0.01，平卧与抬高床头30°卧位的回归方程式Y=1.005X2+1.483对回归方程进行检验，t=14.831，P<0.01。平卧与抬高床头45°卧位的回归方程式Y=1.002X3+2.410对回归方程进行检验，t=19.485，P<0.01(Y为平卧位时的CVP值，X1为抬高15°卧位时的CVP值，X2为抬高30°卧位时的CVP值，X3为抬高45°卧位时的CVP值)。

    3　讨论

    中心静脉压监测是临床最常用的监测手段之一，在围手术期外伤、休克、心力衰竭等危重患者，能较准确的反映血容量及心脏前负荷的变化，指导临床治疗。连续动态中心静脉压监测法是应用有创压监测的原理，通过压力传感器把机械性的压力波转变为电子信号，经放大由示波屏直接显示压力波形和数值，并连续记录、储存，供分析研究。动态CVP监测可以显示机体对容量负荷的实际承受能力[1]，对容量负荷的不足或过量，以及心功能不全等均有极好的提示作用，可用于指导临床治疗。影响中心静脉压的因素有导管的位置、标准零点位置、胸内压、测量系统的畅通[2]。如何能够降低或消除外因对CVP的干扰是我们今后所要研究的目标和方向。而且在利用CVP值估计血容量是否充足时，不能以某一次测得的值作为补液标准[3]。应观察其动态变化，即CVP值升降趋势及其对治疗的反应，可显示机体对容量负荷的实际承受能力。同时还要结合血压、脉搏、尿量、毛细血管充盈度及临床征象等进行综合分析。

由于任何影响血容量与压力关系的因素都将影响CVP值的变化，病人的体位状态亦是其中之一，因而在测量CVP时，一般使病人尽量处于平卧位，以减小影响。任婵等[4]测量其平卧位和45°半卧位时的中心静脉压呈线性关系并得出直线回归方程。本研究在15°、30°、45°角时侧得中心静脉压与平卧位时中心静脉压分别呈线性关系，不同体位时CVP值差异有统计学意义(P<0.05)，不同体位CVP数值代入平卧位与不同体位的直线回归方程，求得的才是有对治疗起决定意义的CVP数值。平卧位时因体位关系使静脉回心血量较半卧位时增多，所以平卧位时的CVP较半卧位时的CVP更高[5]。可以在病人所需半卧位时测量CVP，代入回归方程即可计算出该病人平卧时的CVP数值，避免了因改变体位带来的不良影响，既增加了患者的安全性与舒适性，减少医护人员人员的工作量[6]，又能指导临床工作。

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    【参考文献】

    [1]　邱淑琴，郭亚内.动态中心静脉压监测在调节机械通气患者输液速度时的应用[J].中国实用护理杂志，2005,21(4A)：50-51.

    [2]　周继如.实用急救医学[M].北京：科学技术文献出版社，2006：1038-1039.

    [3]　叶蝶莲，冯锦昉.呼气末正压对静脉压与心输出量影响的研究[J].岭南急诊医学杂志，2007,12(3)：233-234.

    [4]　任婵，魏宏建.危重病人45°半卧与平卧时中心静脉压的相关性研究[J].中国医师杂志，2005,11(7)：1519-1520.

    [5]　黄春莲.体位改变与中心静脉压数值的相关性研究[J].护士进修杂志，2001,16(12)：7-8.

    [6]　王波，康焰，金栋.体位及呼气末正压对危重患者中心静脉压的影响[J].中国危重病急救医学，2007,19(2)：56.

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