第八章胰腺癌及壶腹癌

中南大学湘雅医院普外科 汤恢焕 周军

胰腺癌是预后极差的肿瘤之一，虽然近年来影像学诊断技术和分子生物学检测手段取得了一定的进展，但早期诊断仍然很困难。约85％的病人就诊时已属晚期，因此在临床工作中面对的多是中晚期胰腺癌的治疗。如何在现有条件下提高胰腺癌的早期诊断率，加强综合治疗，改善预后，是胰腺外科的工作重点。

胰腺癌于1836年由Mondiare首先叙述。到19世纪末，胰头癌的临床症状及体征已为大家熟悉，并已被组织学所证实。1888年Bard和Pic将胰腺癌分为导管细胞癌和腺泡细胞癌，并开始注意胰岛细胞癌。此后的研究显示胰头癌的症状和体征不同于胰体、胰尾癌。因胰头癌、Vater氏壶腹癌、总胆管下端癌和十二指肠乳头癌症状相似，临床鉴别困难，故统称为壶腹周围癌。临床回顾发现胰头癌与三种癌之间无论是肿瘤的生物学特性，还是疾病的转归都各不相同，现已习惯于将胰头癌单独分出。在治疗上，19世纪后叶及20世纪初已有人企图切除胰腺癌，但没有成功，1935年，美国著名外科学家Whipple首先报告胰十二指肠切除术成功，从而确立了手术治疗胰头、十二指肠和壶腹部恶性肿瘤的方式。1943年，Rockeg率先开展了全胰切除术。国内余文光于1954年首先报告胰十二指肠切除术。

一、胰腺癌的流行病学

胰腺癌的发病率有明显的地区差异，在发达国家和工业化程度较高的国家，发病率较高，非洲和亚洲国家发病率较低。美国男性黑人中发病率为15.2/10万，而匈牙利、尼日利亚和印度，发病率仅为1.5/10万，相差十倍。在世界范围内胰腺癌的发病率和死亡率有增加趋势。1920～1990年，美国的胰腺癌死亡率从2．9／10万上升至10．3／10万，增加了3倍多，发病率为9/10万，每年新发现病例超过3万。近20年来日本的发病率由1.8/10万增加到5.2/10万，英国也增长加了2倍。在美国胰腺癌居癌症死因的第4位，居消化道癌症死因的第2位，仅次于大肠癌，每年约2.8万患者死亡。我国目前尚缺少大规模的胰腺癌流行病学调查资料，但近来我国城市胰腺癌发病率也明显上升。据上海市统计，1963 年的发病率 1.16/10 万， 1982 年发病率男性为 3.8/10 万，1994 年则增为男 6.2/10 万，女为 4.3/10 万，居恶性肿瘤发病率的第6位。

随年龄增加，发病率增高。40岁以前较少发病，80％的病例发生在60～80岁。男性发病率较女性为高，两者之比约为1.5:1。

二．病因和发病机制

胰腺癌的病因目前尚不明了，多因素分析显示可能与下列因素有关：

（一）吸烟

吸烟是目前公认的胰腺癌的危险致病因素，吸烟者发生胰腺癌的发病率是非吸烟

者的1.5倍。吸烟引起胰腺癌的可能机制：

1．吸烟促使致癌物质烟草特异性N－亚盐分泌到胆管，随后反流入胰管；

2.烟草特异性N－亚盐对器官的特异性作用可随血液进入胰腺；

3.吸烟增加血脂水平，促发胰腺癌。

吸烟者可能因细胞甲基化水平低而易致癌。有实验证实保持足够的叶酸和吡哆醛浓度，可减少与吸烟相关的胰腺癌致癌危险性，戒烟10～15年者，胰腺癌发生与终生不吸烟者相近。吸雪茄、卷烟、烟斗和咀嚼烟草者在发生胰腺癌危险性无差异。

(二)饮食

有人发现高血脂、高蛋白饮食可能与胰腺癌的发病有关。在发达国家胰腺癌的发病率较高，而贫困国家则低。近来一些国家的胰腺癌发病率上升可能与饮食结构改变有关。发展中国家由于生活水平不断提高，饮食结构向高蛋白、高胆固醇、低纤维素方向改变，胰腺癌的发病率也不断增高。日本移民胰腺癌的死亡率比同期在日本本土的居民明显增高，证明饮食的改变可能是致病因素之一。食物中致癌物质，如亚胺等，经肠道吸收，通过肝脏排入胆道，胆汁反流入胰管后可长期刺激胰管；高脂肪饮食可引起胆囊收缩素—促胰酶素水平的升高，致使胰腺组织的增生和肥大，可能增加胰腺对各种致癌物质刺激的敏感性而导致癌变。病理学上胰头导管腺癌最多见，这可能与胰头胰管接触返流胆汁的机会最多有关。近代流行病学调查发现，胰腺癌的发生还可能与喝咖啡及饮用量有关。另外，酗酒可增加胰腺癌的发病。

（三）慢性胰腺炎

近来研究发现慢性胰腺炎可以发展为胰腺癌。1985年Nogueria在136例慢性钙化性胰腺炎中，发现2.2％患者有胰腺癌，较一般人群发病率高近一百倍。有研究显示，在5600多个基因中，有34个基因在胰腺癌和慢性胰腺炎患者中均呈低表达，而慢性胰腺炎中高表达157个基因，在胰腺癌中其中152个基因也表达增强。从分子水平证明了慢性胰腺炎与胰腺癌可能相关。

(四)糖尿病

糖尿病患者胰腺癌的发病率比正常人群发病率高2～4倍，提示胰腺癌的发生可能与糖代谢异常有一定关系。实验研究显示，胰岛素在体外或体内能促使胰腺癌细胞生长；高浓度胰岛素能使胰岛素样生长因子－１受体活化，产生包括细胞周期进程改变的促进生长效应。临床统计发现，72%的胰腺癌患者合并糖尿病(全部为非胰岛素依赖型)，56%的患者在确诊为肿瘤同时发现糖尿病，16%患者在确诊为胰腺癌前2年诊断为糖尿病。因此，糖尿病可能是胰腺癌的高危因素之一。

（五）致癌物质

亚胺类物质可以导致胰腺癌的发生，动物实验证实，亚胺能诱发胰腺肿瘤且发源于胰管上皮细

胞，与人类相似。在日常生活中避免过多食用含亚盐的东西（如食物的防腐剂、酸菜等）。长期密切接触汽油者胰腺癌发病率明显高于对照组。另外，长期接触有机溶剂、萘胺、对二氨基联苯和转化剂中的多氯化联苯等化学物质，也可增加胰腺癌发生的危险。

（六）其他

有研究报道显示，胰腺癌患者中有幽门螺旋杆菌（Hp）血清阳性，与对照组比较有显著差异，提示Hp感染可能与胰腺癌有相关性。据流行病学调查发现男性发病率一般比女性高，但绝经后妇女发病率却比男性多。另外，女性胰腺癌患者子宫内膜及卵巢皮质层增生发生率高，提示胰腺癌的发生可能与性激素有关。

目前认为胰腺癌的高危人群包括：

1．年龄大于40岁,有上腹部非特异症状者；

2．有胰腺癌家族史者；

3．突发性糖尿病患者，年龄在60岁以上，无糖尿病家族史，且很快形成胰岛素抵抗者；

4．慢性胰腺炎患者，特别是慢性家族性胰腺炎和慢性钙化性胰腺炎；

5．胰腺导管内乳头状粘液瘤患者；

6．家族性腺瘤性息肉病综合征家族成员；

7．远端胃大部切除术后20年以上的患者，胰腺癌发病危险性升高1.65～5倍。

（七）分子生物学发病机制

　胰腺癌的发生是多基因、多步骤、多阶段的演变过程。与胰腺癌相关的癌基因异常一般分为3类，即原癌基因激活或过度表达、抑癌基因失活和DNA错配修复(mismatch repair，MMR)基因异常。此外，某些生长因子及其受体以及基质金属蛋白酶等的异常对胰腺癌发病也有促进作用。

　1．原癌基因

　①K-ras：ras原癌基因家族由H-ras、K-ras和N-ras 3个成员组成。人类肿瘤中多存在K-ras基因突变，但胰腺癌是突变发生率最高的，其中以第12位密码子突变最多见，K-ras基因突变可能与胰腺癌发生有关。有人发现细针抽吸提取物甚至胰液、十二指肠液中均可检测到K-ras基因突变，这为胰腺癌的早期诊断提供了可能。但慢性胰腺炎患者粘液细胞中K-ras基因也常发生突变，故仅K-ras基因突变诊断胰腺癌，其特异性还不够。

②c-myc和c-fos：c-myc是由细胞核表达的调节细胞生长和分化的因子。人类胰腺癌中有的c-myc高表达，有的表达无显著差异。而c-fos mRNA常过度表达，约4／5的胰腺癌患者可呈阳性。

　2．抑癌基因

　①p53基因：p53基因突变存在于多种肿瘤中，其中在58％～100％的胰腺癌细胞株、75％的胰腺癌异种移植瘤和近70％的胰腺癌患者中存在p53基因突变，且突变与吸烟有明显关系。但良性胰腺疾病中也可出现p53阳性，故p53基因对胰腺癌的诊断有待深入研究。

②DPC4基因：DPC4基因是近年发现的新抑癌基因，胰腺癌中约50％有DPC4基因丢失或失活，

其他肿瘤中的DPC4基因失活率小于10％，因此DPC4基因丢失或失活对胰腺癌的发生具有一定特异性。

③p16基因：p16抑癌基因位于染色体9p21， p16蛋白通过抑制细胞周期蛋白依赖性激酶(CDK)4，对细胞增殖起作用。80％胰腺癌中发现p16基因失活。其他肿瘤中虽存在p16基因丢失、失活，但发生率一般较低。

　3．DNA MMR基因

　与胰腺癌相关的三大类肿瘤基因中，DNA MMR基因逐渐被人们重视。主要表现为微卫星不稳定性突变，基因组的多个突变或错误复制的堆积，可能造成单一重复系列的广泛改变。

　4．端粒酶

　人体正常体细胞端粒酶活性均为阴性，90％左右的恶性肿瘤细胞端粒酶呈活化状态。有研究显示在正常胰腺和良性胰腺疾病端粒酶呈抑制状态，而胰腺癌时则呈激活状态。

　5．多肽生长因子及其受体

　正常胰腺组织中表皮生长因子受体（EGFR）表达水平很低，而胰腺癌细胞株出现EGFR高表达的概率为95％。提示生长因子及其受体的过表达对胰腺癌的生长起重要作用。

三．病理

（一）发生部位

胰腺癌可发生于胰腺任何部位，其中胰头癌约占 60～80%，胰体尾癌约占 10～20%，弥漫性的约占 5～10%，少数患者原发部位不明。

（二）组织学分类

按组织学类型胰腺癌可分为：

1．胰管癌（胰腺导管腺癌）：来源于胰管上皮细胞，约占90％，其中包括：乳头状腺癌、管状上皮癌、囊腺癌、扁平上皮癌、粘液癌等。依分化程度分为高分化、中分化和低分化三种，多数为高分化腺癌。有的癌性腺管分化良好，很难在光镜下与慢性胰腺炎增生的导管相鉴别。分化差的腺癌纤维间质少，腺管及癌细胞形态不规则。导管细胞癌沿神经及神经周围的淋巴管和小血管转移和侵犯。并沿间质在胰腺内扩散和胰内大导管蔓延，30％患者在大导管内浸润伸展约1—3cm，个别可从胰头部主胰管一直蔓延到胰尾。导管腺癌还可引起癌旁的大、中胰管上皮的增生，导管堵塞。不典型增生为癌前病变，且细胞内分泌的粘液性质与癌相同。电镜下大多数癌细胞类似正常的导管细胞，细胞腔面有微绒毛，胞浆内有不等量的粘液颗粒，细胞连接器发育良好。

2．腺泡细胞癌：细胞分化差，浸润性强。仅占胰恶性肿瘤的1％左右，肿瘤往往较大，分叶状，界限清楚，切面黄白色，可有坏死，癌细胞呈多角形或未分化的小圆细胞，有大小不等的腺泡样结构，间质少。多数癌细胞分化差，异形性明显，电镜下粗面内质网丰富并有大量酶原颗粒。确诊时往往已有广泛转移，预后很差。以上两者形态上难以区分，有些胰腺癌同时含有两种结构。

3．其他癌：

①微小腺癌：很少见，癌细

胞为立方形或柱状，大小较一致，排列成团样小腺，由纤细的纤维组织分隔。电镜下可见少量神经分泌颗粒，因此有人认为是一种分化差的神经内分泌癌。

②粘液性囊腺癌：占3％～5％，体积可较大，多见于胰尾。可单房或多房，房内充满粘液，上皮可形成乳头，间质可有浸润。预后较好。

③胰母细胞癌：占1％，多见于3～7岁小孩。肿瘤往往较大，切面黄白色，分叶状，可有坏死。镜下含上皮和间叶成分。上皮成分形成腺泡、小梁或实性细胞巢，间叶成分为梭形细胞、软骨和骨等。

④未分化癌：细胞形态和组织构造均与胰管癌、腺泡细胞癌以及胰岛细胞癌无类似之处，癌细胞分为圆形细胞型、纺锤细胞型和多型细胞型。

⑤胰岛细胞癌：也称恶性胰岛细胞瘤。

（三）病理分期

胰腺癌的病理分期目前最常应用的是按肿瘤的大小、胰周浸润和淋巴结转移及远处转移与否分期，即TNM分期。

TNM分期：

原发性肿瘤（T）

Tis 原位癌

T1 肿瘤局限于胰腺内，最大直径小于2 cm

T2 肿瘤局限于胰腺内，最大直径大于2 cm

T3 肿瘤侵犯至胰腺外，但未累及肠系膜上血管

T4 肿瘤侵犯至胰腺外，累及肠系膜上血管

淋巴结转移（N）

N0 无区域淋巴结转移

N1 有区域淋巴结转移

远处转移（M）

M0 未发生远处转移

M1 已发生远处转移

临床分期

0期 Tis N0 M0

ⅠA期 T1 N0 M0

ⅠB期 T2 N0 M0

ⅡA期 T3 NO MO

ⅡB期 T1 N1 MO

T2 N1 MO

T3 N1 MO

Ⅲ期 T4 任何N M0

Ⅳ期 任何T 任何N M1

胰头癌的远处转移较少，而局部浸润发生得早，常早期浸润胆总管、门静脉和腹膜后组织；局部的淋巴结转移亦较早，特别是向胰后转移，晚期可转移至腹膜、腹膜后、肝、胆、胃和肺等。 胰体、尾部癌除向腹膜后浸润外，易累及脾静脉，继而发生肝、肺、胸腔淋巴结等远处转移。

肿瘤转移途径为：

1．胰内扩展：大部分胰腺癌早期即可穿破胰管壁，向周围胰腺组织浸润、转移。

2．胰周组织浸润：据文献报告直径在0.3～1.2cm的胰腺癌即可发生胰外组织浸润，胰体尾部癌比胰头癌更易发生胰外转移。

3．淋巴转移：是早期最主要的转移途径，直径＜2cm的胰腺癌39％即已发生淋巴转移。

4．神经转移：经神经束扩散是胰腺和胆管恶性肿瘤特有转移方式。

5．血行播散和腹膜种植：晚期胰腺癌经门静脉导向肝脏，肝转移也是术后复发的常见方式。由于胰腺癌腹膜种植和转移较早，故患者就诊时约3/4为Ⅲ～ Ⅳ期，手术切除率仅为15～30

％，切除术后5年生存率5％左右。

四．临床表现

胰腺癌早期症状隐匿，只有在胰管或胆总管受阻塞时才出现明显症状。胰腺癌的生长部位不同，其症状和体征也有不同。胰头癌因部位特殊，肿瘤较小时即可引起胆总管和胰管阻塞而出现无痛性黄疸。临床上，胰腺癌可分为两种类型：一类是生长于胰头部、钩突部和颈部的癌，简称为胰头癌；另一类是生长于体部和尾部的癌，简称胰体尾部癌。其临床表现既有共性，也有特殊性。如胰头部癌黄疸及发热发生率高，而体尾部癌常以腹部肿块为主，全胰癌兼有头部癌和体尾部癌的临床表现。

（一）初期非特异性症状

1．上腹部不适或腹部隐痛：以往认为胰头癌的典型症状为“无痛性黄疸”，实际上无论胰头癌或胰体尾癌，初期首发症状为上腹部隐痛不适，一般约占 90% 。主要表现为上腹部“粗糙感”，间或隐痛，往往被认为是胃痛或饮食不卫生所致，持续时间长，不易缓解。往往以“胃病”给予对症处理。多数病人治疗后症状可有所缓解，如能进一步检查， B 超常可发现早期病变。

2．腹部胀闷、食欲减退：是胰腺癌的常见症状，约占 80% 左右。表现为进食后不消化，且食欲不振，厌油。

3．消瘦乏力：胰腺癌病人多有消瘦乏力，且休息后难以完全缓解。

以上表现可能为胰腺癌阻塞胰管，使胰液排泄受阻所致，导致消化功能障碍，进食减少、体重减轻。由于症状不典型，且非胰腺癌特有表现，往往被认为是“慢性胃炎”、“消化不炎”及“慢性胆囊炎”等，常未引起重视。待临床出现典型的胰腺癌症状或体征时，病变常已至晚期。

（二）胰腺癌的中晚期表现

1．黄疸：皮肤巩膜黄染、皮肤瘙痒、大便灰白为胰头癌引起胆管堵塞导致梗阻性黄疸的典型表现，约 90% 的胰头癌出现黄疸，随黄疸逐渐加深伴随小便呈浓茶样，大便颜色变浅直至白陶土样大便；胆盐沉积刺激皮肤，引起瘙痒。胰头癌引起的黄疸呈进行性加重，而壶腹部癌引起的黄疸可因肿瘤周围炎症消退或肿瘤组织局部坏死脱落而梗阻减轻，黄疸可有波动，甚至完全消退。胰体尾部癌或全胰癌多在晚期才有少数病人出现黄疸。

2． 疼痛：无论胰头癌或胰体尾癌，疼痛是主要临床症状，常提示为晚期表现。疼痛的性质与肿瘤的部位有关，位于中上腹深处，胰头癌略偏右、体尾部癌则偏左。呈持续性进行性加剧的钝痛或剧痛，可有阵发性绞痛，解痉止痛药难以奏效，常需用，甚至成瘾。夜间和 ( 或 ) 仰卧与脊柱伸展时加剧，俯卧、蹲位、弯腰坐位或蜷膝侧卧位可使腹痛减轻。腹痛时常伴有持续腰背部剧痛。疼痛可能系肿

瘤浸润或腹膜后淋巴结转移压迫胰腺周围腹腔神经丛所致。

3．消瘦、体重减轻： 90% 的病人在初期即有消瘦、体重减轻。因进展较慢，未引起重视；至病变中晚期消瘦明显，甚至呈恶液质。其主要原因与慢性消耗；胰液排泄障碍致消化吸收不良，营养缺乏；疼痛导致病人不能正常休息及发热等机体消耗增加所致。

4．胃肠道症状：主要有食欲不振、腹泻、脂肪痢、癌肿侵犯或压迫十二指肠导致梗阻时出现恶心、呕吐等。

5．发热：一般认为发热可能与胰癌产生内源性致热源有关。但当胰腺肿块造成胆道梗阻并继发感染时，病人可出现寒战高热等急性梗阻性化脓性胆管炎的表现。

6．其他：胰腺癌病人可表现为抑郁、焦虑、个性改变等精神症状。有精神症状者半数以上患者其精神症状比其他症状和体征出现早6个月左右。壶腹周围癌常因肿瘤的局部坏死脱落或胰腺癌侵及胃肠道时，出现胃肠道出血，甚至贫血。

（三）体征

1．肝脾及胆囊肿大：胰腺癌或转移淋巴结压迫肝外胆管时，可引起胆囊肿大及肝脏胆汁淤滞性肿大。胆囊肿大时Courvoisier征阳性，对胰头癌诊断有一定意义。体尾部肿瘤压迫脾静脉时可见脾肿大。

2．上腹部压痛及腹部包块：上腹部压痛常为胰腺癌早期唯一体征。晚期胰腺癌可出现上腹部固定的结节状包块。腹腔内有转移结节或淋巴结肿大者有时也可能扪及腹部包块，其中以胰体尾部癌扪及肿块较多。扪及肿块时手术切除率很低。

3．腹水：腹水一般出现在胰腺癌的晚期，多为癌肿腹膜浸润、扩散所致。此外由于肿瘤或转移淋巴结压迫门静脉及门静脉血栓或营养不良、低蛋白血症引起腹水。腹水为血性或浆液性，腹水中淀粉酶较高。

4．其他：肿瘤压迫肠系膜上动脉，腹主动脉或脾动脉时，腹部可能闻及血管杂音。患者可出现游走性血栓性静脉炎或小腿深部静脉血栓形成，即Trousseau征阳性，这可能与癌组织分泌某种促血栓形成物质有关。

五．辅助检查

（一）实验室检查

贫血及大便潜血阳性者应警惕有无壶腹周围癌的可能。血清碱性磷酸酶(AKP)，γ－谷氨酰转移酶(γ-GT)及乳酸脱氢酶(LDH)的升高提示可能有胆道梗阻的可能，应进一步检查。血清淀粉酶及脂肪酶的升高多为胰管堵塞，可能为本病的早期表现之一。血清胆红素的进行性升高，并以直接胆红素升高为主，尿胆红素呈阳性者应考虑梗阻性黄疸的原因。部分胰头癌病人，空腹或餐后血糖增高及葡萄糖耐量试验呈糖尿病曲线，因此，对糖尿病病人应警惕有无胰腺癌的可能。

胰腺癌细胞可分泌糖蛋白，如CA19－9、CEA、DU-PAN-2、Span-1和IAP等。但肝、结、直肠、

胃、胆囊癌及肺癌、卵巢癌病人这类糖蛋白也增高。原因是起源于上皮的恶性肿瘤都含有这类糖蛋白，并非某肿瘤所特有，且正常上皮组织中亦含这些糖蛋白，仅含量低于肿瘤病人。因此，目前尚无一种能对胰腺癌，作出早期诊断的较为灵敏又具有特异性的免疫检查方法。但在鉴别胰腺占位病变的性质和术后随访时肿瘤相关抗原测定有重要意义，主要有CAl9—9和CEA。CAl9－9被认为对胰腺癌比较敏感、特异性相对较好的检查指标，对高危患者可用CA19－9作为筛选检查，其结果优于CEA。CEA在消化道肿瘤多有增高，对胰腺癌缺乏特异性，但结合CA19—9检查对鉴别胰腺病有重要意义。两种肿瘤标志物在胰腺癌根治切除后可降至正常，复发后可再度升高。约20%～30%胰腺癌患者的胰液中有K-ras基因的突变，经ERCP获得的胰液中检测突变的K-ras基因有助于诊断胰腺癌，但其假阳性率较高。如同时辅以测定p16、p53或端粒酶活性，可能会提高其敏感性和特异性。

（二）影像学检查

1．超声检查（US）：超声检查无创、方便、经济是胰腺癌的术前常规检查。可显示胰腺的占位性病变、胰腺组织萎缩及胰管和胆管扩张(亦称双管征)、肝脏的转移病灶。多数胰腺癌的B超图像为回声光点不均匀，声影衰减明显，边缘不规则的不均质肿块，尤伪足样伸展是其典型征象。胰管不规则性狭窄、扩张或中断。彩色多普勒超声检查如发现：①血管内癌栓存在；②腹腔动脉干、肠系膜上动脉门静脉系统被肿瘤包绕，提示肿瘤已侵犯血管，根治性切除困难。

2．内镜超声(EUS)：EUS是近距离接近消化道并能提供高分辨率图像的影像学检查，EUS可发现传统超声不能发现的小胰腺病变，对<2cm的胰腺病变的敏感性可达94％～98％。EUS对判断血管受累也优于普通BUS，但与操作者的经验和水平有一定关系。

3．CT扫描：CT是胰腺癌诊断、分期、评估治疗效果和发现术后并发症以及胰腺癌随访的常用检查方法。其对不可切除的胰腺癌的判断准确率也很高。传统CT检查胰腺癌的血管受累的敏感性为47％，特异性为69％。螺旋CT具有三维重建的技术优势，可获得全胰薄层、较清晰的图像。螺旋CT不同循环阶段的整个胰腺和邻近组织的成像，能更好的显示胰腺实质与毗邻血管的对比差异。螺旋CT血管造影(CT arterial portography，CFAP)对评估胰腺癌与其周围的血管关系能提供清晰的解剖学结构。有报道其与手术发现的符合率达90％以上。

4．X线胃肠钡餐造影：胰头癌及壶腹周围癌多只在病程的晚期，肿瘤较大或侵及邻近器官时才在钡餐检查时有所显示，表现为十二指肠内肿块、粘膜破坏或溃疡形成；有胆道梗阻时因

胆管增粗可以引起十二指肠球部后方有一条索状压迹，胆囊肿大者十二指肠球部可有一弧形压迹；增大的胰头癌可使十二指肠圈扩大或十二指肠降段内侧呈反 “ 3” 形等征象，有时可见十二指肠的双边压迹，晚期可引起十二指肠梗阻。

5．十二指肠镜逆行胰胆管造影(ERCP)：ERCP对胰腺癌有重要的诊断价值。既可直视下取壶腹部或十二指肠病变部位的活检又能经乳头插管造影。胰头癌胰胆管造影的主要表现为主胰管及胆总管的截断，呈“倒八字”症，亦称“双管症”；主胰管狭窄、扩张、僵硬、中断、移位或排空延迟等；有的病例还可见胰管充盈缺损或造影剂溢入肿瘤区；胆管下端癌则胰管正常而胆管下段呈中断或胆管壁有狭窄或充盈缺损。应注意与慢性胰腺炎鉴别，慢性胰腺炎时狭窄段多不超过1cm，且狭窄与扩张交替呈串珠状。应注意ERCP有可能引起急性胰腺炎及胆道感染，特别是严重阻塞性黄疸者更应慎重。

6．经皮肝穿刺胆道造影 (PTC)：胰腺癌引起阻塞性黄疸胆管明显扩张者行PTC检查亦能显示梗阻部位，胆道梗阻部位常在胆总管的十二指肠后段及胰腺段。而壶腹癌的梗阻部位在胆总管的远端。PTC是有创性检查，应预防可能的并发症。

7．MRI与MRCP：传统的MRI对诊断胰腺癌有一定局限性，主要易受呼吸、血管和肠蠕动的运动伪影和有限空间及对照分辨率的影响。但动态MRI克服了这些缺点。动态MRI能显示胰腺癌的局部扩展和血管侵犯程度。利用胆汁的高密度信号与实质性器官和血管低密度信号的理想对照，MRCP作为非侵袭性不需注射对比剂的影像学检查更较ERCP优良。MRCP对检测胆管、胰管扩张和狭窄的敏感率可达93％～100％。现逐步作为诊断梗阻性黄疸的重要方法之一。

8．数字减影血管造影(DSA)：DSA是一种血管创伤性检查，能较好地显示胰腺癌合并血管受侵犯的影像。以了解肿瘤对周围血管有无侵犯，为评估肿瘤可否切除提供依据；必要时为胰腺癌扩大根治术血管切除和重建做准备。血管造影在胰腺癌的诊断中最重要的是动脉相，静脉相和毛细血管相有辅助性诊断作用。

9．正电子发射断层扫描(PET)：将18氟标记的荧光脱氧葡萄糖（18F-fluorodeoxyglucose, 18F-FDG）注入体内，参与细胞糖代谢，因恶性肿瘤细胞生长过程中葡萄糖消耗超过正常组织，使肿瘤细胞内18F-FDG聚集，18F-FDG发射出正电子，在其衰减过程中产生的光子可被X线断层摄影记录。用定量或半定量方法可计算胰腺癌组织中的18F-FDG含量，有助于鉴别胰腺癌与慢性胰腺炎。 PET诊断胰腺肿瘤较CT、B超、MRI等影像学检查灵敏度更高。尤对<2cm的小胰腺癌， PET的灵敏度更优于CT。PET对了解胰

腺癌肝转移亦有较好的作用，其敏感性为70％，特异性达95％，其敏感性和特异性明显优于CT、B超、MRI。

10．组织学活检：临床疑为胰腺肿瘤时，胰腺组织学活检是必要的。可在B超或CT引导下穿刺活检，诊断敏感性约为80％，特异性可达100％。影响结果的主要原因与取样有关，技术的准确性取决于放射科和细胞病理科医生的技术。另外也可在术中进行胰腺肿块组织活检，送冰冻快速切片。

六．诊断与鉴别诊断

胰腺癌病人早期的临床症状常不明显，故对40岁以上有上腹部不适或隐痛、乏力消瘦的病人，应警惕胰腺肿瘤的可能，肝、胆、胰的B超是协助诊断的首选检查。如胰腺有形态改变或胰组织内有低密度区，或有肝、内外胆道管扩张及胰管扩张，即使无黄疸亦必须作进一步检查。

对40 岁以上有下列临床表现之一者应想到胰腺癌可能： ① 梗阻性黄疸； ② 近期出现不明原因的体重下降超过 10% ； ③ 近期出现不明原因的上腹或腰背部疼痛； ④ 近期出现消化不良而消化道检查正常； ⑤ 突发糖尿病而又无家族史者； ⑥ 突发无诱因的脂肪泻； ⑦ 自发性的胰腺炎发作。如果病人是嗜烟者应加倍怀疑。

胰腺癌一旦出现黄疸，病程一般已不属早期，临床医师不要再延误诊治时间。B超检查一旦发现肝内外胆管扩张，则梗阻性黄疸诊断基本确立，这时必须鉴别是良性的梗阻或恶性的梗阻：

1．慢性胰腺炎：慢性胰腺炎一般有反复发作的上腹部疼痛，病史较长， CT、B超及ERCP检查一般有助于与胰腺癌鉴别。但有时鉴别却十分困难，因为胰腺癌常与慢性胰腺炎并存，特别是胰头局限性慢性胰腺炎(Groove pancreatitis)。Groove pancreatitis除表现为胰头局部增大外，同样可引起胰胆管开口狭窄、梗阻而出现黄疸。胰腺体尾部肿瘤及局限性慢性胰腺炎均无胆道梗阻扩张及黄疸。CAl9—9、CEA、CA50等检查，有助于两者鉴别，B超或CT引导下作细针穿刺细胞学检查多能明确诊断，对疑为肿瘤患者应剖腹探查。

2．胆管结石：本病病程较长，常反复发作右上腹痛，可伴畏寒发热及黄疸，经抗炎解痉治疗，症状常可缓解，诊断并不困难。如结石嵌顿于壶腹部，亦可出现无腹痛性进行性黄疸，B超检查肝外胆管明显扩张，胆总管下段有结石声影，胰头不大，但有时因十二指肠内气体干扰不易发现胆总管下段结石。ERCP发现乳头突起，导管不能插入，即可疑有结石嵌顿，如导管能插入行胆道造影即可显示结石负影。

3．壶腹周围癌：壶腹周围癌与胰头癌临床表现十分相似，但手术治疗的效果不同。

①壶腹癌：出现黄疸比胰头癌相对早，黄疽常波动。如肿瘤表面有溃疡，或坏死脱

落，黄疸可暂时消退，大便潜血可呈阳性，症状可反复。影像学检查显示肝内、外胆管扩张而胰头不大。PTC及MRCP均见总胆管下端梗阻。ERCP发现壶腹部隆起或菜花样肿物，插管困难，并可同时取组织行病理检查明确诊断。

②胆总管下段癌：黄疸进行性加深，食欲和营养状况影响较胰头癌轻。影像学检查显示胆总管下段管壁增厚僵硬、凹凸不平，狭窄处呈鼠尾状。

③十二指肠乳头癌：十二指肠镜能窥示乳头周围溃疡型或肿块型病变，镜下活组织病理检查能确诊。

胰头癌及壶腹周围癌晚期，因肿瘤较大，术前鉴别十分困难，即使术中也难于区分原发病变。

七．治疗

胰腺癌最有效的治疗是争取手术切除肿瘤。胰头及颈部癌采用胰十二指肠切除(Whipple)；胰体部或尾部肿瘤行胰体、尾部切除；对肿瘤范围较广或多中心胰腺癌可作全胰切除。对晚期病人不能作根治手术者，根据病情酌情行相应的姑息性手术。如解除胆道梗阻和／或十二指肠梗阻，可行胆肠和胃肠短路手术，包括胆囊或胆总管与十二指肠侧侧吻合，胆囊或胆总管与空肠Roux—en—Y吻合术，胆囊空肠袢式吻合，及胃空肠吻合术等。

（一）外科治疗

1．术前处理

胰腺癌病人常常全身情况较差。根治性手术尤其是胰十二指肠切除术创伤大，出血多，并发症多。因此，正确积极的术前处理十分重要。

①加强营养、纠正低蛋白血症：给予高蛋白、高糖、高维生素、低脂肪饮食，补充胰酶制剂助消化。

②纠正、维持水电解质平衡。

③补充维生素 K ，阻塞性黄疸者由于胆汁不能进入肠道，维生素 K 不能正常吸收，易导致疑血功能障碍，应注射维生素 K ，同时注意护肝治疗。

④控制糖尿病：胰腺癌病人糖尿病发生率较高，应注意补充胰岛素，血糖控制在10mmol／L ，尿糖在（＋）以内。

⑤术前减黄：胰腺癌病人血清胆红素＞342μmol/L ，且伴肾功能不全时可考虑减黄治疗。包括经十二指肠镜安放鼻胆管引流、PTCD 、胆囊造瘘等。

2．手术方式

胰腺癌的早期诊断困难，患者出现首发症状至确诊一般达4～9个月时间。因此，手术切除率仅10－20％左右，5年生存率多在5％左右。

①胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy)

胰十二指肠手术是治疗胰头癌和壶腹周围癌的经典手术。1935年Ｗhipple详细的描述了壶腹周围癌的分期胰头十二指肠切除术，即第一期的胆囊空肠吻合术，待黄疸消退后，再行第二期的十二指肠降段和胰头部切除。1940年Ｗhipple施行了第一例一期胰十二指肠切除。1946年Ｗhipple又提出切除全部十二指肠和1/3远端胃。1948年Child对Ｗhipple的术式进行了改进，由Ｗhipple手术时的胆、胰、胃空

肠吻合顺序，改为胰、胆、胃空肠吻合顺序（图1）。

胰十二指肠切除术虽经很多改进，但手术切除范围基本未变（图2），包括肝总管以下的胆道和胆囊及其周围的淋巴结，肝总动脉右侧的淋巴结及软组织，含肿瘤的胰腺头颈部及其周围淋巴结，腹腔动脉干周围的淋巴结组织，远端1／2胃及Treitz韧带以下10cm左右的空肠，如行保留幽门的胰十二指肠切除术，必需将幽门上下的淋巴结切除。

图1 胰十二指肠切除术（child法）

图2胰十二指肠切除术切除范围

胰十二指肠切除术创伤大，实施前应先取组织送病理检查明确诊断，其次应评估手术适应证和切除的可能性。如癌肿浸润程度已超出根治手术范围，即使行手术切除，也难提高远期生存率。

下列情况多被列为不可手术切除病例：

A肿瘤直径≥5cm；

B邻近脏器转移或受侵(十二指肠除外)；

C 远处淋巴结或脏器转移；

D腹膜转移；

E胰腺主要血管受累(包括门静脉、肠系膜上动静脉、腹腔干及主要分支等)。

胰头癌根治术的注意事项：

正确的手术探查和确诊：首先应确定胰头癌的诊断，在肿块表面楔形切除一小块组织作活检多能获得正确的诊断。但深在或较小的肿瘤或有慢性胰腺炎时，外观和扪诊难以定性。胰腺活检，误诊率可高达30％左右，且易出现胰瘘等并发症，甚至导致死亡。目前应用的细针穿刺细胞学检查，特别是经十二指肠壁进行胰头穿刺，可明显提高诊断率减少并发症。

诊断明确后，能否顺利进行根治术主要决定于肿瘤侵犯范围及周围大血管是否被侵及和受累的程度。探查必须按顺序进行，先探查腹腔脏器，再探查肿瘤的大小、部位、肝门、腹腔动脉周围及肠系膜根部淋巴结有无转移。方法是：A切开十二指肠侧腹膜，分离胰头后方至下腔静脉和腹主动脉前，探查腹腔动脉及肠系膜上动脉根部有无肿瘤浸润；B．解剖肝总动脉，了解有无淋巴结转移；C．分离肠系膜上静脉，了解肿瘤与门静脉有无粘连或浸润，如血管壁已被浸润，则注意浸润范围，如浸润范围﹤3cm，切除部分门静脉后，可以作血管对端吻合者可以进行胰十二指肠切除术。

胰腺残端处理：综合文献报告，不作吻合仅放引流单纯胰管结扎，约50～100％病人发生胰漏；胰管空肠粘膜对粘膜吻合胰漏发生率为14％，将胰腺残端套入空肠内胰瘘发生率为13％。术者可选用各自习惯用的术式，但最好不采用单纯胰管结扎术。

胰十二指肠切除术，重建顺序以Child法胰空肠吻合、胆管空肠和胃空肠吻合顺序较为合乎生理。为避免胰、胆管的逆行性感染，胰、胆管空肠吻合口与胃空肠吻合口之间的距离应超过40cm。

②保

胃和幽门的胰十二指肠切除术(pyloruspreserving pancreaticoduoden-

ectomy,PPPD)

1978年Traverso首先创用PPPD手术(图3)，即切除胰头及十二指肠后将十二指肠的第一段与空肠作端侧吻合。本术式既不影响预后，又避免了胃大部切除的后遗症，保留了胃的正常生理功能，吻合口溃疡发生率亦有降低。

图3 保留胃和幽门的胰十二指肠切除术

③全胰腺切除术

近年来，胰腺癌多中心发病学说逐渐引起人们的注意，文献报道胰腺癌多中心发病率为19～24％。即胰头癌除位于胰头的癌灶外，在其他部位胰腺组织内也可能存在癌灶，有人认为胰十二指肠切除术后残胰复发癌可能与残胰内的多发癌灶有关。故有人提出全胰腺切除治疗胰腺癌。全胰腺切除术从根本上消除了胰十二指肠切除术后胰漏的可能性，但存在糖尿病和胰腺外分泌功能不全引起的消化吸收功能障碍等后遗症。因全胰切除治疗胰腺癌的近、远期疗效与胰腺部分切除比较无明显差异，故应严格掌握手术适应证。

④胰体、尾部癌切除术

胰体尾部癌就诊时往往体积较大，常侵及腹膜后组织及周围淋巴结，甚至腹腔或远处转移，故切除率低，约5%左右。切除后预后亦差。本术式切除范围包括80％左右的胰腺、睥脏、腹腔动脉周围和肠系膜根部的淋巴结及腹主动脉前的软组织等。

⑤姑息性手术治疗

对于高龄病人或不能切除的胰腺癌患者针对并发的黄疸、疼痛和消化道梗阻可以进行相应的姑息治疗。

胰头癌压迫胆管引起胆管阻塞出现黄疸，伴有搔痒、食欲减退和消化不良等。不可根治性切除但伴有阻塞性黄疸的胰腺癌病例，为提高生活质量可采用胆肠内引流术。胆肠内引流术包括胆囊空肠吻合管术、胆总管空肠Roux－en－y吻合、胆总管十二指肠吻合术等。临床上可根据病人的情况及手术者的经验及习惯选用不同术式。

另外，对胰腺癌导致的梗阻性黄疸，还可采用经皮肝穿刺胆管引流（PTCD）或经皮肝穿刺或内窥镜放置胆道支架，有时能达到与胆肠内引流相近的效果。

不能切除的胰腺癌，肿瘤压迫或侵犯了十二指肠或结肠引起肠梗阻时可行胃空肠吻合或结肠吻合等捷径手术，以缓解梗阻。

晚期胰腺癌侵犯腹腔神经丛可引起顽固性腰背部疼痛，为缓解疼痛可注射95％乙醇行化学性内脏神经丛毁损术或腹腔神经节切断术。

3．主要手术并发症及其防治

①胰瘘：胰十二指肠切除术后胰管空肠吻合口瘘最常见，发生率约为10％左右，是手术后死亡的主要原因之一。临床必须重视胰肠吻合的技术，防止胰瘘发生。一旦发生胰瘘，必须正确处理，包括减少胰液的分泌，通畅引流渗漏的胰液，保护切口周围的皮

肤，促进瘘口愈合。常用的方法是禁食、胃肠减压、抑制胰液分泌、应用制酸药物、加强肠内肠外营养、防止切口被渗出胰液腐蚀。大多数胰瘘通过一段时间治疗多能自行愈合，故若无其他严重并发症不要急于手术治疗。

②胆瘘：胆瘘发生率较胰瘘低，因扩张的胆总管与空肠吻合并不困难。但胆管不扩张者，吻合有一定的困难。一旦发生胆漏则危害险性比胰漏大，因胆汁渗漏多，瘘口常难愈合，且后期可发生吻合口狭窄。因此对胆总管不扩张者留置T形管于吻合口作为支架比较保险，既能防止胆瘘发生也能预防术后胆道狭窄。

③术后出血：胰十二指肠切除术后发生胃肠道或腹腔大出血是一种严重并发症，发生率为约5％～10％，死亡率也较高。分为：

A术后早期出血：多发生在术后36小时内，因凝血机制障碍、血管缝扎不劳等引起。出血部位以胰钩突处多见，多为手术创面或断端小血管出血，虽然术中因病人血压偏低而无明显出血，术后血容量恢复后可逐渐出现引流管滴血。若出血速度＜1m1/每分钟，多数病人经输血、给予止血药物或垂体后叶素后可以逐渐止血。如出血量＞1m1/每分钟，保守治疗常难以奏效，往往需再次手术，但手术止血也较困难。必须彻底清除腹内血块及积血后仔细寻找出血部位，如找不到出血点可用纱布摩擦，尽量找得出血部位，并用褥式及8字型仔细缝扎止血。

B.晚期出血：包括应激性溃疡出血、吻合口出血、吻合口溃疡出血、胰腺残端出血等，其中以应激性溃疡出血最严重。主要表现胃管内有大量血性液、呕血及便血。可伴头晕、出冷汗、心慌等，急性出血伴有血压下降甚至休克。内镜检查能明确出血原因及部位，并采取相应的治疗。多数病人经过积极的保守治疗可以止血，不需手术。少数出血不止的病人，明确出血部位后再次手术探查，包括切开胃前壁，清除胃内血块及冲洗胃腔，仔细寻找溃疡或吻合口的出血部位并予结扎或结扎供血的动脉。如为胃粘膜病变大出血则需做全胃切除术。

（二）放射治疗

随着放疗技术的不断改进，部分胰腺癌病人可进行术中、术后放疗。已行肿瘤根治切除者，术后放疗可提高手术疗效。胰腺癌切除加术中放射治疗较单纯手术治疗切除好。术中放疗在直视下确定靶区定位准确，将切口牵开可直接照射，局部铅皮遮挡最大限度保护周围正常组织，减少照射后并发症。但是，只能作单次照射。对不能切除的局限性肿瘤局部大剂量照射及放射性同位素局部植入照射，可能有缓解症状的作用。

（三）化疗

目前，用于治疗胰腺癌的有效化疗药物不多，吉西他滨(gemcitabine，健择)一种

广谱抗实体瘤的核苷类似物，作用于DNA合成期的肿瘤细胞。远期疗效有待进一步观察。健择加5-氟尿嘧啶联合应用，可延长生存期。

（四）免疫和激素治疗

胰腺癌免疫治疗正在探索之中，治疗效果尚难肯定。单克隆抗体（MAB）选择性与肿瘤细胞结合活化免疫细胞，后者能杀伤肿瘤细胞。免疫反应调节剂r-干扰素、a-干扰素等刺激自然杀伤细胞活性，可提高抗肿瘤药物的抗肿瘤作用，生长抑素具有抑制胰腺内分泌肿瘤的生长和缓解症状的作用，但临床观察发现对胰腺癌不明显。

（五）基因治疗

体外研究发现，表达p16基因的腺病毒可抑制p16基因缺失的胰腺癌细胞株的生长。反义K-ras RNA能有效阻断K-ras蛋白合成，使胰腺癌细胞株生长受抑制。因此，导入生长抑制基因或抑制活化的肿瘤基因等基因治疗有可能对胰腺癌治疗提供帮助，但目前尚在探索之中。

八．预后

胰腺癌预后恶劣。确诊后未接受治疗的胰腺癌病人的生存期约4个月，接受旁路手术治疗的病人生存期约7个月，手术切除后病人平均生存16个月。仅5%的病人生存期为5年。壶腹周围癌的预后较胰腺癌好，其手术切除率约60％～70％，5年生存率可达60％。