| 病历编号： | ||||||
| 姓 名 | 性 别 | 男 女 | 初诊日期 | |||
| 出生年月日 | 实足年龄 | 联系电话 | ||||
| 家庭地址 | 邮政编码 | |||||
| 主诉现病史 | ||||||
| 个人史 | 胎次： 产次： | 胎龄： 月 天 | 分娩方式 | 剖宫产 自然分娩 | ||
| 窒息史： 有 无 | Apgar评分： | 出生体重 Kg | 出生身长 cm | |||
| 其他： | ||||||
| 既往史 | 脑外伤 颅内感染 肿瘤 营养不良 肥胖 心理伤害 智商 其他 | |||||
| 家族史 | 父亲姓名： 年龄： 身高（cm）： 体重（Kg）： 职业： 健康情况： | |||||
| 母亲姓名： 年龄： 身高（cm）： 体重（Kg）： 职业： 健康情况： | ||||||
| 治疗史 | 是否使用过增高产品？ 是 否 商品名 使用时间 月 慢性病治疗史： | |||||
| 查体 | 身高（cm）： 体重（Kg）： | |||||
| 化验检查 结 果 | GH激发实验： 0¹： 30¹： 60¹： 90¹： 120¹： | |||||
| 性早熟激发试验： 0¹： 30¹： 60¹： 90¹： 120¹： | ||||||
| 血常规： IGF-1： | ||||||
| 尿常规： IGEBP3： | ||||||
| 甲功： 肝功： | ||||||
| B超检查： X线： | ||||||
| CT或MRI: 性激素水平： | ||||||
| 染色体核型： DQ(0-6岁)： | ||||||
| 心理评测： | ||||||
| 初步诊断 | GHD(完全性 部分性) ISS TS SGA(或IUGR) CPP 青春早发育 软骨发育不全 粘多糖病 慢性肾衰 低磷性佝偻病 Prader-willi 其他： | |||||
| 治疗方案 | IU/天 粉 水 | |||||
| 初诊医院 医 生 | ||||||
复诊情况
病例编号：
| 日期 | 身高（cm） | 体重（Kg） | 体检 | 化验检查 | 治疗 |
登
记
表
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